Приложение 1.
Заявка команды ____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
На участие в __________________________________________________________
(чемпионате России, первенстве России,
всероссийских соревнованиях)
В возрастной группе ___________________________________________________
(место и сроки проведения соревнования)
|
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)
|
Дата рождения (день, месяц, год)
|
Спортивный разряд, звание
|
Вид программы (дисциплина)
|
Какую организацию представляет
|
Фамилия, имя, отчество личного тренера
|
Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
|
|
1
|
|||||||
|
2
|
|||||||
|
3
|
Ф.И.О. спортивного врача _______ Руководитель органа исполнительной
власти субъекта РФ в области
физической культуры и спорта
Всего допущено _________ человек ____________________________________
(наименование организации)
Подпись врача _____________ ____________________ _________________
(должность, Ф.И.О. (подпись и печать
руководителя) организации)
Печать медицинского учреждения,
в котором спортсмены проходили
диспансеризацию Подпись лица, подавшего заявку
(представитель команды)
_____________ ________________ ___________
Ф.И.О. (подпись) (телефон)
"__" _____ 20__ г.
Руководитель региональной ____________________________
спортивной федерации (наименование организации)
____________________ _________________
(должность, Ф.И.О. (подпись и печать
руководителя) организации)