Приложение 2. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2022 год

Весь документ

Приложение 2
к Положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2022 год 

┌───────────────────┐
│ печать учреждения │
└───────────────────┘

*ФИО: _____________________________________________________________________
*Субъект РФ: __________________________________________________
*Дата рождения: ____________________________________
                           (день/месяц/год)
        ┌──┐    ┌──┐
*Пол:   │  │ М  │  │ Ж
        └──┘    └──┘
___________________________________________________________________________
                               АУДИОГРАММА

*Аудиометр: _____________________________ *ФИО проверяющего: ______________
*Калибровка  ┌──┐           ┌──┐
             │  │ ANSI 1969 │  │ ISO 1964 *Дата исследования: _____________
             └──┘           └──┘                               (день/месяц/
             ┌──┐                                                  год)
             │  │ Другая: _______________
             └──┘

*Воздушная проводимость и костная проводимость
ЧАСТОТА в Герцах (Гц)
ПОРОГОВЫЙ УРОВЕНЬ СЛУХА в децибелах (дБ)
125
250
500
1000
2000
4000
8000
0
Тимпанометрия
10
Ухо
Объем наружного слухового прохода
Пик комплианса
Градиент
Давление пика
20
правое
30
левое
40
50
Рефлексометрия
правое
500
1000
2000
4000
60
Ипси
70
Контра
80
левое
500
1000
2000
4000
Ипси
90
Контра
100
110
*Средняя потеря слуха
(500 - 1000 - 2000 Гц)
120
Ухо
Воздушная
Костная
Ключ к символам
правое
Ухо
Воздушная
Воздушная (маскировка)
Костная
Костная (маскировка)
левое
правое (красный)
O
<
[
левое (синий)
X
>
]
нет ответа
NR
Тип тугоухости
(отметьте один вариант для каждого уха символом "x")
Ухо
нейросенсорная
кондуктивная
смешанная
кохлеарная имплантация
правое
левое
 

Заключение ________________________________________________________________
           ________________________________________________________________
           ________________________________________________________________
           ________________________________________________________________

Подпись врача, проводившего исследование __________________________________

    М.П.

Поля, отмеченные знаком "*", обязательны к заполнению. Аудиограмма может быть заполнена не ранее, чем за 3 месяца до начала соревнований.

<<< Приложение 1. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2022 год