Приложение 1.
|
Заявка
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
заявляет команду (группу спортсменов) в указанном ниже составе для участия в
|
|
(соревнование, дата проведения, место проведения)
|
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Зачет (Л/КЗ)
|
Дата рождения
|
Пол (м/ж)
|
Спор. разряд, звание
|
Регистрационный номер в системе определения гандикапов
|
Гандикап и (или) место в рейтинге
|
Тренер спортсмена
|
Отметка о допуске врача, личная печать
|
|
Руководителем спортивной делегации назначается:
|
||
|
Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронный адрес)
|
||
|
Руководитель региональной спортивной федерации:
|
Врач:
|
|||
|
(подпись, должность, расшифровка)
|
(расшифровка подписи, печать медицинской организации)
|
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта:
|
|
|
(подпись, должность, расшифровка)
|
|
|
"__" _____________ 2023 г.
|
|
|
МП
|