Приложение 2.
ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие в _______________________________ по _______________________
(наименование соревнования) (вид спорта)
_______________________________________________________________________
(место проведения, сроки проведения)
от ____________________________________________________________________
(наименование организации, город, субъект РФ)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Спортивное звание
|
Группа инвалидности
|
N справки МСЭ (ВТЭ)
|
Ф.И.О. личного тренера
|
Адрес постоянного места жительства
|
Подпись и печать врача
|
|
Число, месяц, год
|
||||||||
Представитель команды _____________________ /___________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Всего допущено человек: ____ Врач _________ /________________________/ М.П.
(подпись) фамилия, имя, отчество)
Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта __________ /__________________/ М.П.
(подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Председатель регионального отделения
Всероссийского общества слепых
(председатель РО ФСС) _______________ /________________________/ М.П.
(подпись) (фамилия, имя, отчество)