Приложение 1. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2019 год
Приложение 1
к Положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2019 год
ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________________
(наименование мероприятия)
______________________________________________________________
(место проведения)
от ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Наличие почетного спорт. звания ЗМС
(есть/нет)
|
Спорт. звание/спорт. разряд
|
Адрес постоянного места жительства
|
Принадлежность к физкультурно-спортивному обществу
|
Паспортные данные
|
N справки МСЭ (ВТЭК)
|
Ф.И.О. личного тренера
|
Подпись и печать врача
|
Старший тренер _________ /________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Всего допущено Врач _________ /________________________/
человек: _____ (подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской
Федерации в области физической
культуры и спорта _________ /________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.
Руководитель спортивной федерации
спорта глухих (при наличии таковой
в субъекте Российской Федерации) _________ /________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.