Приложение 2. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2018 год

Весь документ

Приложение 2
к Положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2018 год 

┌───────────────────┐
│ печать учреждения │
└───────────────────┘

* ФИО: ____________________________________________________________________
* Субъект РФ: _________________________________________________
* Дата рождения: _____________________________________
                           (день/месяц/год)
        ┌──┐    ┌──┐
* Пол:  │  │ М  │  │ Ж
        └──┘    └──┘
---------------------------------------------------------------------------
                               АУДИОГРАММА

* Аудиометр: ______________________       * ФИО проверяющего: _____________
* Калибровка  ┌──┐           ┌──┐
              │  │ ANSI 1969 │  │ISO 1964 * Дата исследования: ____________
              └──┘           └──┘                              (день/месяц/
              ┌──┐                                                  год)
              │  │ Другая: ____________
              └──┘

* Воздушная проводимость и костная проводимость
ЧАСТОТА в Герцах (Гц)
Пороговый уровень слуха в децибелах (ДБ)
125
250
500
1000
2000
4000
8000
0
Тимпанометрия
10
Ухо
Объем наружного слухового провода
Пик комплианса
Градиент
Давление пика
20
30
правое
40
50
левое
60
70
Рефлексометрия
80
правое
500
1000
2000
4000
90
Ипси
Контра
100
левое
500
1000
2000
4000
110
Ипси
120
Контра
Ключ к символам
Ухо
Воздушная
Воздушная (маскировка)
Костная
Костная (маскировка)
* Средняя потеря слуха (500 - 1000 - 2000 Гц)
Ухо
Воздушная
Костная
правое (красный)
<
[
правое
левое (синий)
>
]
нет ответа
NR
левое
Тип тугоухости
(отметьте один вариант для каждого уха символом "x")
Ухо
нейросенсорная
кондуктивная
смешанная
кохлеарная имплантация
правое
левое
 

Заключение ________________________________________________________________
           ________________________________________________________________
           ________________________________________________________________
           ________________________________________________________________

Подпись врача, проводившего исследование __________________________________

    М.П.

Поля, отмеченные знаком "*", обязательны к заполнению. Аудиограмма может быть заполнена не ранее чем за 3 месяца до соревнований.

<<< Приложение 1. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2018 год