Приложение 2.
Индивидуальная заявка
Прошу зарегистрировать меня для участия в _________________________________
___________________________________________________________________________
(название соревнования)
|
Фамилия, имя, отчество:
|
|||
|
Фамилия, имя латинским шрифтом:
|
|||
|
Дата рождения (дд.мм.гггг):
|
|||
|
Пол (м/ж):
|
Спорт. разряд, звание:
|
||
|
Рег. карточка N:
|
Значение точного гандикапа:
|
___, __
|
|
|
Клуб, федерация, спортивная секция, город:
|
|||
|
Тренер спортсмена (фамилия, инициалы, организация):
|
|||
|
Домашний адрес (индекс, город, улица, дом, квартира):
|
|||
|
Телефон (рабочий, домашний, мобильный, факс):
|
|||
|
Электронный адрес:
|
|||
|
Гражданство (заполнить, если не является гражданином Российской Федерации):
|
|||
|
Отметка о допуске врача:
|
|||
"__" _________ 2017 г. ______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)