Приложение 1. ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
Лицевая сторона (заполняется заявителем)
|
спортивная дисциплина
|
стартовый N
|
||||||||||
|
(наименование соревнования)
|
|||||||||||
|
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)
|
АВТОМОБИЛЬ
|
||||||||||
|
Наименование:
|
N спортивного технического паспорта:
|
||||||||||
|
Допуск участника (ФИА, РАФ)
|
Группа/класс:
|
||||||||||
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
Модель:
|
||||||||
|
Город
|
Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
|
||||||||||
|
ул.
|
Международная регистрация
|
Действующие КиТТ
|
|||||||||
|
дом
|
кв.
|
||||||||||
|
(код) телефон:
|
Согласие на размещение рекламы:
|
да
|
нет
|
||||||||
|
СПОРТСМЕН
|
МЕХАНИК
|
||||||||||
|
Фамилия:
|
Фамилия:
|
||||||||||
|
Имя:
|
Имя:
|
||||||||||
|
Гражданство:
|
Гражданство:
|
||||||||||
|
число
|
месяц
|
год рождения
|
Спорт. звание (разряд)
|
число
|
месяц
|
год рождения
|
Спорт. звание (разряд)
|
||||
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
||||||
|
Город
|
Город
|
||||||||||
|
ул.
|
ул.
|
||||||||||
|
дом
|
кв.
|
дом
|
кв.
|
||||||||
|
(код) телефон:
|
(код) телефон:
|
||||||||||
|
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
|
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
|
||||||||||
|
Подпись:
|
Подпись:
|
||||||||||
|
Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.
|
||
|
ФИО представителя _____________________________
|
||
|
Подпись заявителя _____________
|
________________
|
________________
|
|
(фамилия)
|
(должность)
|
|
Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):
|
дисциплина
|
стартовый N
|
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
|
|||
|
Дата
|
Должность
|
Фамилия И.О.
|
Подпись
|
||
|
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
|
Главный секретарь
|
||||
|
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
|
Технический комиссар
|
||||
|
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
|
Главный врач
|
||||
|
РЕШЕНИЕ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЮ (КСК):
|
|||||||||
|
(подпись)
|
(подпись)
|
(должность)
|
|||||||
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
|||||||||
|
________________
|
______________________
|
||||||||
|
(подпись)
|
(подпись)
|
М.П.
|
|||||||
|
Руководитель региональной спортивной федерации
|
|||||||||
|
________________
|
______________________
|
||||||||
|
(подпись)
|
(фамилия)
|
М.П.
|
|||||||
|
Врач:
|
допущено ____ чел.
|
________________
|
___________________
|
||||||
|
(подпись)
|
(фамилия)
|
М.П.
|
|||||||