Приложение 1. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2023 год
Приложение 1
к Положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2023 год
ЗАЯВКА
на участие в __________________________________________________________
(наименование мероприятия)
__________________________________________________________
(место проведения)
от __________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Вес/дисциплина
|
ЗМС
(да/нет)
|
Спорт. звание/разряд
|
Адрес постоянного места жительства
|
Физкультурно-спортивное общество
|
Паспортные данные
|
N справки МСЭ (ВТЭК)
|
Ф.И.О. личного тренера
|
Подпись и печать врача
|
Старший тренер __________ /______________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Всего допущено человек: ____ Врач __________ /______________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации в области
физической культуры и спорта __________ /______________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.
Руководитель спортивной федерации спорта глухих
(при наличии таковой в субъекте
Российской Федерации) __________ /______________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.