Приложение 2.

Приложение 2

                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

    на участие в _____________________________ по _____________________
                  (наименование соревнования)         (вид спорта)
    ___________________________________________________________________
                   (место проведения, сроки проведения)
    от ________________________________________________________________
                (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Спортивное звание
Группа инвалидности
N справки МСЭ (ВТЭ)
Ф.И.О. личного тренера
Адрес постоянного места жительства
Подпись и печать врача
Число, месяц, год

Тренер команды _____________________ /____________________________/
                     (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ____ Врач _________ /________________________/ М.П.
                                  (подпись)   фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта __________ /__________________/ М.П.
                                       (подпись)     (фамилия, имя,
                                                       отчество)

Председатель регионального отделения
Всероссийского общества слепых
(председатель РО ФСС)       _______________ /________________________/ М.П.
                               (подпись)     (фамилия, имя, отчество)