Форма утверждена
Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н
Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
Медицинское заключение
о допуске спортсменов спортивной команды к участию
в спортивном мероприятии
Реестровый номер заключения _______________________
Название спортивной команды _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивная организация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество спортсменов _________________________
|
N п/п
|
Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)
|
Дата рождения
|
Реестровый номер спортсмена
|
Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия
|
допущен/не допущен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________
Ответственное лицо медицинской организации _________/___________________/
Подпись Фамилия, инициалы
Печать организации