Приложение 8. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ,
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Министерство регионального развития Российской Федерации Лицензиат _____________________________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество _______________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) место жительства ______________________________________________________ (адрес места жительства с указанием почтового индекса) _______________________________________________________________________ почтовый адрес ________________________________________________________ вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________ серия ___________ N _____________, выданный "__" ______________ ____ г. ______________________________________________________________________, (кем выдан) основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ идентификационный номер налогоплательщика ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _______________________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа) телефон: __________ факс: _____________ электронная почта: ____________ лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г. на осуществление ______________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с его утратой. В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения. Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии. _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" ___________ 200_ г.