Приложение 5. Типовая форма договора по предоставлению регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе

г. ____________

Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, в лице ______________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании ____________, с одной стороны, и, именуем__ в дальнейшем - Участник, в лице _________________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании ______________, с другой стороны, составили настоящий Акт выполненных работ (далее - Акт) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.

Адрес места эксплуатации Оборудования: ______________________________

Номер обращения Участника: __________________________________________

Дата проведения работ: ______________________________________________

Заводской номер регистратора выбытия: _______________________________

Заводской номер модуля безопасности: ________________________________

Дата и время окончания работ: _______________________________________

Работы выполнены Оператором полностью.

Участник претензий по объему, качеству и срокам выполнения работ претензий не имеет/имеет: ___________________________________ (выбрать нужное).

Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.