Приложение 1.
Приложение N 1
к типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
Заявка
на предоставление регистратора выбытия лекарственных
препаратов по Договору по предоставлению обществом с ограниченной
ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия
лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных
средств на безвозмездной основе
Участник ______________________________________________________________
(полное фирменное наименование Участника/фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
в соответствии с условиями Договора по предоставлению обществом с
ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия
лекарственных препаратов (далее - Оборудование) субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая
форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на
официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", просит предоставить
Оборудование по Договору:
|
N
|
Номер лицензии Участника
|
Адрес осуществления деятельности Участника
|
Адрес передачи Оборудования Участнику (адрес эксплуатации Оборудования в течение срока Договора) с учетом требования возможности приема сигнала ГЛОНАСС
|
Контактный телефон и адрес электронной почты
|
Количество единиц Оборудования (штук)
|
УЧАСТНИК
___________________/_________/
М.П. (при наличии)