УТВЕРЖДАЮ
______________________________
(руководитель организации)
______________________________
(подпись)
"__" _________________ 20__ г.
Акт N ______
технического обследования искусственного покрытия элемента
летного поля аэродрома
от "__" _______________ 20__ г.
Организация ЭА ____________________________________________________________
Комиссия в составе ________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. членов комиссии)
___________________________________________________________________________
действующая на основании __________________________________________________
(указываются полномочия комиссии, N приказа или
распоряжения)
произвела в период с "__" _________ 200 __ г. по "__" __________ 200 __ г.
техническое обследование __________________________________________________
(наименование элемента летного поля)
в целях установления причин и объемов разрушений и дефектов отдельных
элементов конструкций.
На основании технического обследования ____________________________________
(сооружение в целом или его
отдельных элементов)
комиссия установила, что __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид дефекта, объемы повреждения и причина, послужившая
образованию дефекта)
Заключение ________________________________________________________________
(техническое состояние искусственного покрытия элемента летного
поля)
Требуется произвести следующие ремонтные работы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Члены комиссии: ________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
________________________ (Ф.И.О.)