Приложение 3. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО НЕДРОПОЛЬЗОВАНИЮ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЕДЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧЕТА И ОБЕСПЕЧЕНИЮ ВЕДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА РАБОТ ПО ГЕОЛОГИЧЕСКОМУ ИЗУЧЕНИЮ НЕДР, УЧАСТКОВ НЕДР, ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ДЛЯ ДОБЫЧИ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, А ТАКЖЕ В ЦЕЛЯХ, НЕ СВЯЗАННЫХ С ИХ ДОБЫЧЕЙ, И ЛИЦЕНЗИЙ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ

                              Форма заявления
            о внесении сведений в государственный реестр работ
                      по геологическому изучению недр

    Прошу  внести  сведения  (согласно приложению к настоящему заявлению) в
государственный реестр работ по геологическому изучению недр.

    Данные о Заявителе:
___________________________________________________________________________
   (для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,
___________________________________________________________________________
 данные государственной регистрации юридических лиц; для физического лица
___________________________________________________________________________
            - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)

    Номер  и  дата  выдачи  лицензии на пользование недрами и (или) номер и
дату   заключения   государственного   контракта  на  выполнение  работ  по
геологическому изучению недр (в том числе региональному):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Точное  местонахождение  объекта  или  района работ (а также координаты
района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Вид  пользования  недрами  и  основные  виды  работ  по  геологическому
изучению недр, подлежащие регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Данные   об   исполнителе   работ   по   геологическому  изучению  (для
юридического    лица   -   наименование,   организационно-правовая   форма,
индивидуальный  номер  налогоплательщика, юридический  и  почтовый  адреса,
телефон;  для  физического  лица  - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес,
телефон,  индивидуальный  номер налогоплательщика), если работы выполняются
несколькими  организациями или с участием соисполнителей, информация дается
по каждому из них:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:
___________________________________________________________________________

    Срок   сдачи  отчетных  документов  в  фонды  геологической  информации
(квартал, год):
___________________________________________________________________________

    Наименование проекта геологического изучения недр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Номер  и  дата  заключения  экспертизы  проекта геологического изучения
недр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

   Дата
Подпись                                        Печать (для юридических лиц)