МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 8 января 2024 г. N 5
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ, ПРЕДУСМОТРЕННОЙ УКАЗОМ
ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 АВГУСТА 2023 Г. N 582
"О МЕРАХ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ПРЕБЫВАЮЩИХ В ДОБРОВОЛЬЧЕСКИХ ФОРМИРОВАНИЯХ"
В соответствии с пунктом 4, подпунктом "б" пункта 5, пунктом 8 Правил выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2023 г. N 1987, и в целях утверждения форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях", приказываю:
Утвердить формы:
заявления о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (приложение N 1 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии) (приложение N 2 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу);
справки военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 4 к настоящему приказу).
Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ
Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
|
Командиру воинской части
(военному комиссару)
|
||||||||
|
наименование воинской части
(военного комиссариата)
|
||||||||
|
от
|
,
|
|||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
||||||||
|
проживающего (проживающей) по адресу:
|
||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
||||||||
|
серия
|
N
|
|||||||
|
выдан
|
||||||||
|
(кем и когда)
|
||||||||
|
Контактный телефон
|
||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации, предусмотренной "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (приложение N 1 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии) (приложение N 2 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу);
справки военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 4 к настоящему приказу).
Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ
Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Командиру воинской части
(военному комиссару)
наименование воинской части
(военного комиссариата)
от
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего (проживающей) по адресу:
Документ, удостоверяющий личность:
серия
N
выдан
(кем и когда)
Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации, предусмотренной Указом
Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582
"О мерах по обеспечению обязательного государственного
страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации,
пребывающих в добровольческих формированиях"
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной
Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах
по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья
граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"
(далее - компенсация, Указ соответственно),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской
Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,
содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия
военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также
при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин,
добровольческое формирование) или получателя компенсации,
указанного в пункте 3 Указа)
в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):
установлением гражданину в период пребывания в добровольческом
формировании инвалидности;
установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании инвалидности
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании;
получением гражданином в период пребывания в добровольческом
формировании увечья (ранения, травмы, контузии);
гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом
формировании ______________________________________________________________
(родственное отношение к погибшему (умершему)
__________________________________________________________________________;
гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)
смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании, наступившей
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании __________________________
(родственное отношение
___________________________________________________________________________
к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя,
отчество (при наличии)
Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить
отметку в соответствующем квадрате):
получал (получала);
Заявление от "__" _________ 20__ г.;
дата получения компенсации "__" _________ 20__ г.;
размер компенсации _________________________ руб.;
не получал (получала).
Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:
наименование банка ____________________________________________________
номер лицевого счета __________________________________________________
корреспондентский счет банка __________________________________________
БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП __________________
В соответствии с пунктом 8 Указа ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)
отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с
федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации.
Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных
подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам,
указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.
(подпись, фамилия, инициалы заявителя)
В личном деле _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина
значатся члены семьи <*>:
супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп воинской части (военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
в связи с установлением гражданину Российской Федерации
в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций,
а также при использовании Вооруженных Сил Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации,
инвалидности или получением им в этот период увечья
(ранения, травмы, контузии)
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации
контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в
период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время,
при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее -
добровольческое формирование), "__" _________ 20__ г. (проставить отметку в
соответствующем квадрате):
получил _________________ увечье (ранение, травму, контузию).
тяжелое/легкое
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства получения увечья
(ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам
проверки органов следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,
___________________________________________________________________________
то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган,
принявший решение)
установлена инвалидность ________ группы.
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина инвалидности
___________________________________________________________________________
в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной "О мерах
по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья
граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"
(далее - компенсация, Указ соответственно),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской
Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,
содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия
военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также
при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин,
добровольческое формирование) или получателя компенсации,
указанного в пункте 3 Указа)
в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):
установлением гражданину в период пребывания в добровольческом
формировании инвалидности;
установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании инвалидности
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании;
получением гражданином в период пребывания в добровольческом
формировании увечья (ранения, травмы, контузии);
гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом
формировании ______________________________________________________________
(родственное отношение к погибшему (умершему)
__________________________________________________________________________;
гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)
смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании, наступившей
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании __________________________
(родственное отношение
___________________________________________________________________________
к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя,
отчество (при наличии)
Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить
отметку в соответствующем квадрате):
получал (получала);
Заявление от "__" _________ 20__ г.;
дата получения компенсации "__" _________ 20__ г.;
размер компенсации _________________________ руб.;
не получал (получала).
Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:
наименование банка ____________________________________________________
номер лицевого счета __________________________________________________
корреспондентский счет банка __________________________________________
БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП __________________
В соответствии с пунктом 8 Указа ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)
отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с
федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации.
Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных
подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам,
указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.
(подпись, фамилия, инициалы заявителя)
В личном деле _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина
значатся члены семьи <*>:
супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп воинской части (военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
в связи с установлением гражданину Российской Федерации
в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций,
а также при использовании Вооруженных Сил Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации,
инвалидности или получением им в этот период увечья
(ранения, травмы, контузии)
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации
контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в
период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время,
при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее -
добровольческое формирование), "__" _________ 20__ г. (проставить отметку в
соответствующем квадрате):
получил _________________ увечье (ранение, травму, контузию).
тяжелое/легкое
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства получения увечья
(ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам
проверки органов следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,
___________________________________________________________________________
то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган,
принявший решение)
установлена инвалидность ________ группы.
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина инвалидности
___________________________________________________________________________
в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.
N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп воинской части (военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации
в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций,
а также при использовании Вооруженных Сил Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации,
в период действия военного положения, в военное время, при возникновении
вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а
также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование),
погиб (умер) "__" _________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом
формировании.
Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом
___________________________________________________________________________
по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации, пребывавшего
___________________________________________________________________________
в добровольческом формировании, материалами административного
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными
судебными решениями)
Из добровольческого формирования исключен приказом ____________________
от "__" _________ 20__ г. N ________
По факту гибели (смерти) ______________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
гражданина Российской Федерации)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось);
___________________________________________________________________________
если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного дела
и орган, принявший решение)
В личном деле _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина Российской Федерации)
значатся члены семьи <*>:
супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от 3
августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного
государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации,
пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные получатели
компенсации: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной "О мерах
по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья
граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"
(далее - компенсация, Указ соответственно),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской
Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,
содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия
военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также
при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин,
добровольческое формирование) или получателя компенсации,
указанного в пункте 3 Указа)
в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):
установлением гражданину в период пребывания в добровольческом
формировании инвалидности;
установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании инвалидности
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании;
получением гражданином в период пребывания в добровольческом
формировании увечья (ранения, травмы, контузии);
гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом
формировании ______________________________________________________________
(родственное отношение к погибшему (умершему)
__________________________________________________________________________;
гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)
смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании, наступившей
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании __________________________
(родственное отношение
___________________________________________________________________________
к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя,
отчество (при наличии)
Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить
отметку в соответствующем квадрате):
получал (получала);
Заявление от "__" _________ 20__ г.;
дата получения компенсации "__" _________ 20__ г.;
размер компенсации _________________________ руб.;
не получал (получала).
Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:
наименование банка ____________________________________________________
номер лицевого счета __________________________________________________
корреспондентский счет банка __________________________________________
БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП __________________
В соответствии с пунктом 8 Указа ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)
отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с
федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации.
Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных
подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам,
указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.
(подпись, фамилия, инициалы заявителя)
В личном деле _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина
значатся члены семьи <*>:
супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп воинской части (военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
в связи с установлением гражданину Российской Федерации
в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций,
а также при использовании Вооруженных Сил Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации,
инвалидности или получением им в этот период увечья
(ранения, травмы, контузии)
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации
контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в
период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время,
при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее -
добровольческое формирование), "__" _________ 20__ г. (проставить отметку в
соответствующем квадрате):
получил _________________ увечье (ранение, травму, контузию).
тяжелое/легкое
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства получения увечья
(ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам
проверки органов следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,
___________________________________________________________________________
то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган,
принявший решение)
установлена инвалидность ________ группы.
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина инвалидности
___________________________________________________________________________
в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.
N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп воинской части (военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации
в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций,
а также при использовании Вооруженных Сил Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации,
в период действия военного положения, в военное время, при возникновении
вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а
также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование),
погиб (умер) "__" _________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом
формировании.
Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом
___________________________________________________________________________
по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации, пребывавшего
___________________________________________________________________________
в добровольческом формировании, материалами административного
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными
судебными решениями)
Из добровольческого формирования исключен приказом ____________________
от "__" _________ 20__ г. N ________
По факту гибели (смерти) ______________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
гражданина Российской Федерации)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось);
___________________________________________________________________________
если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного дела
и орган, принявший решение)
В личном деле _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина Российской Федерации)
значатся члены семьи <*>:
супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от 3
августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного
государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации,
пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные получатели
компенсации: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.
N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии о тяжести увечья
(ранения, травмы, контузии), полученного гражданином
Российской Федерации в период пребывания в добровольческом
формировании, содействующем выполнению задач, возложенных
на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период
мобилизации, в период действия военного положения,
в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов,
при проведении контртеррористических операций, а также
при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации,
в период действия военного положения, в военное время, при возникновении
вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а
также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование),
"__" _________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом формировании
получил увечье (ранение, травму, контузию) (проставить отметку в
соответствующем квадрате):
тяжелое;
легкое;
___________________________________________________________________________
(окончательный диагноз, установленный военно-медицинской
___________________________________________________________________________
(медицинской) организацией)
в связи с чем находился на лечении с "__" _________ 20__ г. по
"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской)
организации)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной "О мерах
по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья
граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"
(далее - компенсация, Указ соответственно),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской
Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,
содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия
военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также
при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин,
добровольческое формирование) или получателя компенсации,
указанного в пункте 3 Указа)
в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):
установлением гражданину в период пребывания в добровольческом
формировании инвалидности;
установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании инвалидности
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании;
получением гражданином в период пребывания в добровольческом
формировании увечья (ранения, травмы, контузии);
гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом
формировании ______________________________________________________________
(родственное отношение к погибшему (умершему)
__________________________________________________________________________;
гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)
смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения
контракта о пребывании в добровольческом формировании, наступившей
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
период пребывания в добровольческом формировании __________________________
(родственное отношение
___________________________________________________________________________
к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя,
отчество (при наличии)
Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить
отметку в соответствующем квадрате):
получал (получала);
Заявление от "__" _________ 20__ г.;
дата получения компенсации "__" _________ 20__ г.;
размер компенсации _________________________ руб.;
не получал (получала).
Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:
наименование банка ____________________________________________________
номер лицевого счета __________________________________________________
корреспондентский счет банка __________________________________________
БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП __________________
В соответствии с пунктом 8 Указа ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)
отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с
федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации.
Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных
подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам,
указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.
(подпись, фамилия, инициалы заявителя)
В личном деле _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина
значатся члены семьи <*>:
супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп воинской части (военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
в связи с установлением гражданину Российской Федерации
в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций,
а также при использовании Вооруженных Сил Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации,
инвалидности или получением им в этот период увечья
(ранения, травмы, контузии)
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации
контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в
период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время,
при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее -
добровольческое формирование), "__" _________ 20__ г. (проставить отметку в
соответствующем квадрате):
получил _________________ увечье (ранение, травму, контузию).
тяжелое/легкое
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства получения увечья
(ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам
проверки органов следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,
___________________________________________________________________________
то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган,
принявший решение)
установлена инвалидность ________ группы.
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина инвалидности
___________________________________________________________________________
в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.
N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп воинской части (военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации
в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных
конфликтов, при проведении контртеррористических операций,
а также при использовании Вооруженных Сил Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации,
в период действия военного положения, в военное время, при возникновении
вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а
также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование),
погиб (умер) "__" _________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом
формировании.
Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом
___________________________________________________________________________
по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации, пребывавшего
___________________________________________________________________________
в добровольческом формировании, материалами административного
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными
судебными решениями)
Из добровольческого формирования исключен приказом ____________________
от "__" _________ 20__ г. N ________
По факту гибели (смерти) ______________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
гражданина Российской Федерации)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось);
___________________________________________________________________________
если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного дела
и орган, принявший решение)
В личном деле _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина Российской Федерации)
значатся члены семьи <*>:
супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от 3
августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного
государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации,
пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные получатели
компенсации: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.
N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии о тяжести увечья
(ранения, травмы, контузии), полученного гражданином
Российской Федерации в период пребывания в добровольческом
формировании, содействующем выполнению задач, возложенных
на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период
мобилизации, в период действия военного положения,
в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов,
при проведении контртеррористических операций, а также
при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации
N ____________
"__" _________ 20__ г.
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации,
в период действия военного положения, в военное время, при возникновении
вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а
также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование),
"__" _________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом формировании
получил увечье (ранение, травму, контузию) (проставить отметку в
соответствующем квадрате):
тяжелое;
легкое;
___________________________________________________________________________
(окончательный диагноз, установленный военно-медицинской
___________________________________________________________________________
(медицинской) организацией)
в связи с чем находился на лечении с "__" _________ 20__ г. по
"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской)
организации)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.
N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Председатель военно-врачебной комиссии
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
(не заполняется
в случае оформления справки военно-врачебными комиссиями, созданными
в федеральном государственном казенном учреждении "Главный центр военно-врачебной
экспертизы" Министерства обороны Российской Федерации)
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: