Приложение 1. Приказ Минкомсвязи России от 01.12.2011 N 331 (ред. от 11.08.2016) "Об утверждении Административных регламентов Федерального агентства связи по предоставлению государственной услуги по регистрации деклараций о соответствии средств связи, по предоставлению государственной услуги по регистрации сертификатов соответствия на средства связи, по предоставлению государственной услуги по предоставлению информации из реестра деклараций о соответствии средств связи, по предоставлению государственной услуги по предоставлению информации из реестра сертификатов соответствия системы сертификации в области связи" (Зарегистрировано в Минюсте России 26.03.2012 N 23595)

                             Образец заявления
        о регистрации декларации о соответствии в реестре деклараций
                        о соответствии средств связи

Организация (или физическое лицо)
___________________________________________________________________________
  (полное наименование организации, сокращенное наименование организации,
                           ФИО физического лица)
почтовый адрес: ___________________________________________________________
                  (индекс, город, улица, дом, строение, корпус, квартира)
номер телефона: __________________________________________
                (код страны) (код города) (номер телефона)
факс: __________________________________________
      (код страны) (код города) (номер телефона)
адрес электронной почты: _________________________

N документа от "  " ____________ 20__ г.
                  (число, месяц, год)

                                        В Федеральное агентство связи

                                        Николоямский пер., д. 3а, стр. 2,
                                        Москва, Россия, 109289

Организация (или физическое лицо)
___________________________________________________________________________
  (полное наименование организации, сокращенное наименование организации,
                           ФИО физического лица)
просит зарегистрировать в реестре деклараций о соответствии  средств  связи
следующие декларации о соответствии ___________________________________.
                                    (тип, модель, марка средства связи)

Уполномоченное лицо ______________________ ___________________ И.О. Фамилия
                     (полное наименование   (собственноручная
                          организации)          подпись)

или

Физическое лицо                     __________________________ И.О. Фамилия
                                    (собственноручная подпись)

      М.П.
(для организации)