Приложение 2.
┌─────────┐
│ 1502002 │
└─────────┘
___________________________________________________________________________
(союзная республика, край, область, район)
В комиссию по назначению __________________________________________________
при исполкоме ____________________________________________________ рай(гор)
Совета народных депутатов
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
________________________________________________ Тел. N ___________________
────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────
Паспорт│ Серия │ │ Дата выдачи │
├───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────
│ Номер │ │ Дата рождения │
├───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────
│ Кем выдан │ │ │
────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
(вид пособия)
В связи с _________________________________________________________________
────────────────────────┬────────┬──────────┬──────────────────────────────
Фамилия, имя, отчество │ Дата │ Место │ Дата усыновления или
│рождения│жительства│ принятия детей на воспитание
────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────
│ │ │
────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────
│ │ │
────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────
│ │ │
────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────
│ │ │
────────────────────────┴────────┴──────────┴──────────────────────────────
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _________________________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────
N │ Принял
─────────────────┼─────────────────────┬──────────────┬────────────────────
Рег. N заявления│ К-во документов │ Дата │ Подпись
├─────────────────────┼──────────────┼────────────────────
│ │ │
─────────────────┴─────────────────────┴──────────────┴────────────────────
Недостающие для назначения пособия документы
───────────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────
Наименование │ Представить до │ Представлены
│ (дата) │ (дата)
───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────
│ │
───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────
│ Дата вручения │
│ (отправления) │
│ расписки-уведомления │Подпись
───────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────
(линия отреза)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Обязусь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех
изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное
государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).
Приложение N 2 (оборотная сторона)
Дополнительные сведения, сообщаемые одинокой матерью
────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────────
1. В зарегистрированном браке │ Состояла │ Не состояла
├──────────────────┴───────────────────────
│ состою
────────────────────────────────┼──────────────────┬───────────────────────
2. С лицом, от которого имею │ Проживаю │ Не проживаю
ребенка ├──────────────────┴───────────────────────
│Проживала, но совместная жизнь прекращена
│ ________________________
│ (дата)
────────────────────────────────┼──────────────────┬───────────────────────
3. Лицо, от которого имею │ Признано │ Не признано
ребенка, в установленном │ │
порядке отцом ребенка │ │
────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────
4. Отец помощь в воспитании │ Оказывает │ Не оказывает
ребенка │ │
────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────
5. Пенсию или алименты на │ Получаю │ Не получаю
ребенка │ │
────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────
6. Ребенок │ Усыновлен │ Не усыновлен
────────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────────────
Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех
изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное
государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).
Ранее пособие не назначалось назначалось
Сведения об опекуне
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────┐
│ Заявитель │
├──────────────────┬───────────────────┤
│ Дата │ Подпись │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
Документы, подтверждающие право заявителя на получение пособия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────
│ Принял
N ├────────────────────┬─────────┬─────────────
____________________________ │ Колич. докум. │ Дата │ Подпись
Рег. номер заявления ├────────────────────┼─────────┼─────────────
│ │ │
└────────────────────┴─────────┴─────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Недостающие для назначения пособия документы
──────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────
Наименование │ Представить до (дата) │ Представлены (дата)
──────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────
│ │
──────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────
│Дата вручения (отправления)│
│ расписки-уведомл. │ Подпись
──────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────