Приложение 7.
Приложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманией
Образец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первойПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первой статьи 228, частью первой статьи 231 и и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениямиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первойПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первой статьи 228, частью первой статьи 231 и и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениямиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первойПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первой статьи 228, частью первой статьи 231 и и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в случае, если осужденный, признанный больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено, отказался от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации или уклоняется от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации после предупреждения, объявленного уголовно-исполнительной инспекцией, суд по представлению уголовно-исполнительной инспекции отменяет отсрочку отбывания наказания и направляет осужденного для отбывания наказания в место, назначенное в соответствии с приговором суда. 4. На основании положений части седьмой статьи и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениямиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первойПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первой статьи 228, частью первой статьи 231 и и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в случае, если осужденный, признанный больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено, отказался от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации или уклоняется от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации после предупреждения, объявленного уголовно-исполнительной инспекцией, суд по представлению уголовно-исполнительной инспекции отменяет отсрочку отбывания наказания и направляет осужденного для отбывания наказания в место, назначенное в соответствии с приговором суда. 4. На основании положений части седьмой статьи и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в случае, если осужденный, признанный больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено, отказался от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации или уклоняется от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации после предупреждения, объявленного уголовно-исполнительной инспекцией, суд по представлению уголовно-исполнительной инспекции отменяет отсрочку отбывания наказания и направляет осужденного для отбывания наказания в место, назначенное в соответствии с приговором суда. 4. На основании положений части седьмой статьиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьиПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первойПриложение N 7
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманиейОбразец памятки осужденному,
признанному больным наркоманией,
отбывание наказания которому отсрочено
ПАМЯТКА осужденному, признанному больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено 1. Согласно части первой статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения и медицинской реабилитации, социальной реабилитации осужденному к лишению свободы, признанному больным наркоманией, совершившему впервые преступление, предусмотренное частью первой статьи 228, частью первой статьи 231 и и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в случае, если осужденный, признанный больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено, отказался от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации или уклоняется от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации после предупреждения, объявленного уголовно-исполнительной инспекцией, суд по представлению уголовно-исполнительной инспекции отменяет отсрочку отбывания наказания и направляет осужденного для отбывания наказания в место, назначенное в соответствии с приговором суда. 4. На основании положений части седьмой статьи и статьей 233 Уголовного кодекса Российской Федерации, и изъявившему желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию. При этом срок отсрочки отбывания наказания не может превышать пяти лет. 2. В соответствии с положениями статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации исполнение определения суда об отсрочке отбывания наказания возлагается на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденного. Администрация исправительного учреждения, получив определение суда об отсрочке отбывания наказания в отношении осужденного, освобождает его. У осужденного администрацией исправительного учреждения берется подписка о явке в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства в трехдневный срок со дня прибытия. Уголовно-исполнительная инспекция ставит осужденного на учет и в дальнейшем осуществляет контроль за его поведением и прохождением им курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 3. Согласно части второй статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в случае, если осужденный, признанный больным наркоманией, отбывание наказания которому отсрочено, отказался от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации или уклоняется от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации либо социальной реабилитации после предупреждения, объявленного уголовно-исполнительной инспекцией, суд по представлению уголовно-исполнительной инспекции отменяет отсрочку отбывания наказания и направляет осужденного для отбывания наказания в место, назначенное в соответствии с приговором суда. 4. На основании положений части седьмой статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации осужденный считается уклоняющимся от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации, если он, не отказавшись от их прохождения, не посещает или самовольно покинул медицинскую организацию, либо два раза не выполнил предписания лечащего врача, либо продолжает употреблять наркотические средства или психотропные вещества, систематически употреблять спиртные напитки, одурманивающие вещества, занимается бродяжничеством или попрошайничеством, либо скрылся от контроля уголовно-исполнительной инспекции и его место нахождения не установлено в течение более 30 суток. 5. Согласно части девятой статьи 178.1 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации в случае неприбытия осужденного в двухнедельный срок со дня его освобождения из исправительного учреждения в уголовно-исполнительную инспекцию, а также если осужденный скрылся от контроля после постановки его на учет и место нахождения его не установлено, осужденный объявляется в розыск и может быть задержан на срок до 48 часов. Данный срок может быть продлен судом до 30 суток. При этом он признается уклоняющимся от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской реабилитации, социальной реабилитации. 6. В соответствии с частью третьей статьи 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации после прохождения курса лечения от наркомании, медицинской реабилитации, социальной реабилитации и при наличии ремиссии, подтвержденной результатами химико-токсикологических исследований, длительность которой после окончания лечения, медицинской реабилитации, социальной реабилитации составляет не менее двух лет, суд освобождает осужденного, признанного больным наркоманией, от отбывания наказания или оставшейся части наказания. Ознакомил: _________________________ ________________ ____________________________ (должность, звание) (подпись) (инициалы, фамилия) "__" __________ 20__ г. Памятку получил: _____________________________________ ___________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__" __________ 20__ г. С содержанием памятки ознакомлен: ___________________________________________________ _______________________ (фамилия, инициалы близкого родственника (законного (дата и подпись) представителя), степень родства)