код федерального архива ________
код федерального органа
исполнительной власти ________
┌──────────────────────────┐
______________________________________________ │Ф. N ____________________│
______________________________________________ │Оп. N ____________________│
______________________________________________ │Д. N ____________________│
└──────────────────────────┘
___________________________________________________________________________
(наименование федерального архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти
и структурного подразделения)
ДЕЛО N ____ ТОМ N ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(дата)
на _____ листах
хранить _______
┌──────────────────────────┐
│Ф. N ____________________│
│Оп. N ____________________│
│Д. N ____________________│
└──────────────────────────┘