Приложение 4.

Приложение N 4
к Правилам внутреннего распорядка
исправительных центров
уголовно-исполнительной системы

Рекомендуемый образец

                                  ПРОПУСК
                       на право выезда за пределы ИЦ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Осужденному(ой)                                                      │
│_________________________________________________________________________│
│                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)                  │
│разрешен выезд из ИЦ в пределах _________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│           (наименование муниципального образования, адрес ИЦ)           │
│_________________________________________________________________________│
│в период с _____________ до ______________.                              │
│                                                                         │
│    Действителен  при  предъявлении  документа, удостоверяющего  личность│
│осужденного.                                                             │
│                                                                         │
│    Начальник ИЦ N ______________________________________________________│
│                            (территориальный орган ФСИН России)          │
│__________________________                              ______________   │
│   (специальное звание)                                   (фамилия)      │
│    "__" ___________ 20__ г.                                             │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание. Изготавливается из плотного картона. Размер пропуска 7 см x 10 см.