АКТ
предварительного расследования причин аварии
местной комиссией
_____________________ ______________________________
(дата) (место составления)
Местная комиссия, назначенная _________________________________________
_______________________________________________________________________
(кем назначена, наименование, дата, номер документа)
в составе председателя ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________________________
занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________________________
занимаемая должность и место работы)
составили настоящий акт предварительного расследования причин аварии,
произошедшей на ___________________________________________________________
(наименование здания, сооружения,
_______________________________________________________________________
его местонахождение и принадлежность)
Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, когда она
произошла, объем разрушенных конструкций, количество пострадавших и других
данных, характеризующих аварию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здания, сооружения перед аварией: стадия строительства,
степень возведения отдельных конструкций и завершения строительно-монтажных
работ, срок эксплуатации и другие данные, определяющие состояние здания,
сооружения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария:
состояние погоды, работы, производившиеся при возведении или эксплуатации
здания, сооружения и вблизи него непосредственно перед аварией, фактические
нагрузки и воздействия на конструкции и основания зданий, сооружений,
возникшие в стадии их возведения или эксплуатации, и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о вынужденной разборке части обрушившихся конструкций здания,
сооружения, о расположении конструкций до их разборки, место их хранения
после разборки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия, осуществляемые по предотвращению распространения аварии __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предполагаемые причины аварии по результатам опроса очевидцев аварии
или объективным данным ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда, кем и каким организациям передано донесение о произошедшей
аварии ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень приложений <*>
--------------------------------
<*> К акту прилагаются фотоснимки, чертежи, зарисовки или описания,
зафиксировавшие положение конструкций здания, сооружения до срочной
разборки в целях спасения пострадавших, справка о состоянии погоды,
материалы опроса свидетелей аварии и другие материалы по усмотрению местной
комиссии.
Председатель местной комиссии _________________________________________
(подпись)
Члены комиссии ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
(подписи)