Приложение 1. к приказу Министерства юстиции Российской Федерации от 10.08.2017 N 144 | ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Форма N 1
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) отца) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Запись акта о рождении (при наличии) матери) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка) Просим: произвести государственную регистрацию рождения ребенка: пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" __________ 20__ г.; присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество _____________________________________________________________; указать место рождения ребенка <1> ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о родителях:
Мать
|
Отец
|
|||
Фамилия
|
||||
Имя
|
||||
Отчество
|
||||
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
||
Место рождения
|
||||
Гражданство
|
||||
Национальность
|
||||
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
Место жительства
|
||||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Основание для внесения сведений об отце: свидетельство о заключении брака: _________________________________________ (наименование органа, которым была __________________________________________________________________________, произведена государственная регистрация) запись акта N _________________________ от "__" __________________ ____ г., Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): медицинское свидетельство о рождении: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________________________________________ серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г. заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "__" __________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование суда) С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться <2>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________ серия _________ N _________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________________________________, __________________. (дата выдачи) ____________________________________ ____________________________________ (подпись отца) (подпись матери) "__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 2
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) матери) (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) ___________________________________ (контактный телефон) Запись акта о рождении N ____________________________________ от "__" __________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено) Прошу: произвести государственную регистрацию рождения ребенка: пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" _____________ 20__ г.; присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество _____________________________________________________________; указать место рождения ребенка <1> ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
__________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ___________, _________________________
__________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________
_______________________, ____________________ (дата выдачи) |
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V): внести Сведения об отце: фамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________ имя _______________________________________________________________________ отчество __________________________________________________________________ не вносить Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): медицинское свидетельство о рождении: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________________________________________________, серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г. заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "__" __________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже) решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование суда) С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться <2>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________ серия _________ N _________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________________________________, ___________________ (дата выдачи) "__" ______________ 20__ г. ____________________________________ (подпись матери)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 3
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) отца) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Запись акта о рождении (при наличии) матери) N ____________________________________ __________________________________, от "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица) ___________________________________ ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом) Просим (прошу): произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия: пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" _____________ ____ г.; присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество _____________________________________________________________; указать место рождения ребенка <1> ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Сведения о родителях:
Мать
|
Отец
|
|||
Фамилия
|
||||
Имя
|
||||
Отчество
|
||||
Дата рождения
|
||||
Место рождения
|
||||
Гражданство
|
||||
Национальность
|
||||
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
Место жительства
|
||||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N __________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N __________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи): свидетельство о заключении брака: ______________________________________ (наименование органа, которым была __________________________________________________________________________, произведена государственная регистрация) запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г. свидетельство об установлении отцовства: _______________________________ (наименование органа, которым ___________________________________________________________________________ была произведена государственная регистрация) запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г. Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): медицинское свидетельство о рождении: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________________________________________ серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г. решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ _________________________ ___________________________ (подпись отца) (подпись матери) _______________________________ (подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица) "__" ______________ 20__ г.
Форма N 4
Заявление принято "__" _______ 20__ г. ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) Запись акта о рождении ___________________________________ N ____________________________________ (фамилия, имя, отчество от "__" _____________ 20__ г. (при наличии) заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (должность) ___________________________________ (наименование медицинской организации) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (место нахождения) ___________________________________ ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия _________ N ________________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1> (заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни) Прошу: произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V): родившегося мертвым умершего на первой неделе жизни пол: мужской женский дата рождения "__" ____________ 20__ г.; присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): в отношении ребенка, родившегося мертвым: фамилию _______________________________________________________________ в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество _____________________________________________________________; указать место рождения ребенка <2> ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о родителях:
Мать
|
Отец
|
|||
Фамилия
|
||||
Имя
|
||||
Отчество
|
||||
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
||
Место рождения
|
||||
Гражданство
|
||||
Национальность
|
||||
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
Место жительства
|
||||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака: ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г. Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): медицинское свидетельство о перинатальной смерти: ______________________ (наименование органа, __________________________________________________________________________, выдавшего документ) серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ 20__ г. медицинское свидетельство о рождении: __________________________________ (наименование органа, ___________________________________________________________________________ выдавшего документ) серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ 20__ г. Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" ________ 20__ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________________________________________ "__" ______________ 20__ г. _____________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 5
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Запись акта о рождении (при наличии) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" _____________ 20__ г. ___________________________________ (должность) ___________________________________ (наименование органа внутренних дел, органа опеки и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания) ___________________________________ ___________________________________ (место нахождения) ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) ___________________________________ серия _________ N ________________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________ __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1> (заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок) Прошу: произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): пол: мужской женский найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20__ г., ___________________________________________________________________________ (адрес (название местности) __________________________________________________________________________; указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ дату рождения "__" ____________ ____ г. Сведения о родителях неизвестны. Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V): органом внутренних дел органом опеки и попечительства; оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _______ 20__ г. присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ______________ ____ г.; оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _____ ____ г. присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Сведения о родителях:
Мать
|
Отец
|
|||
Фамилия
|
||||
Имя
|
||||
Отчество
|
||||
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
||
Место рождения
|
||||
Гражданство
|
||||
Национальность
|
||||
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
Место жительства
|
||||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________
(дата выдачи)
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака: ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г. Основание для государственной регистрации рождения: медицинское свидетельство о рождении: _____________________________________ (наименование органа, __________________________________________________________________________, выдавшего документ) серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г. Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" ________ 20__ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________________________________________ "__" ______________ 20__ г. _____________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 6
___________________________________ (наименование органа ЗАГС) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) __________________________________, ___________________________________ (место жительства) __________________________________, ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия _________ N ________________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи) Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи. Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка: пол (отметить знаком V): мужской женский дата и время рождения: "__" __________ 20__ г., ______ часов, адрес (название местности): ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Количество родившихся детей _______________________________. В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) __________. С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а). "__" ___________ 20__ г. _________________ (подпись)
Форма N 7
Заявление поступило Государственная регистрация личный прием заключения брака по согласованию с через Единый портал лицами, вступающими в брак, государственных и муниципальных назначена на "__" ___________ 20__ г. услуг (функций) в __ ч. ___ мин. через многофункциональный центр Дата перенесена на "__" ____ 20__ г. предоставления государственных и в ___ ч. ___ мин. муниципальных услуг _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявление принято "__" ____ 20__ г., и подпись должностного лица) рег. N ____________________________ _____________________________________ (наименование органа ЗАГС) __________________________________ _____________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) _____________________________________ Запись акта о заключении брака (фамилия, имя, отчество N _______________________________ (при наличии) заявителя) от "__" ____________ 20__ г. ____________________________________, _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) _____________________________________ _____________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА (заполняется лицами, вступающими в брак) Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации. Сведения о лицах, вступающих в брак:
Он
|
Она
|
|
Фамилия
|
||
Имя
|
||
Отчество
|
||
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
Место рождения
|
||
Гражданство
|
||
Национальность
|
||
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
Общее:
|
Профессиональное:
Общее:
|
Место жительства
|
||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Семейное положение до вступления в брак
(отметить знаком V)
|
|
|
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
(отметить знаком V и указать реквизиты документа)
|
Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:
________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
________________________
________________________
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.
|
Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:
________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
________________________
________________________
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.
|
от "__" ____________ ____ г.
________________________
(наименование суда)
________________________
|
от "__" ____________ ____ г.
________________________
(наименование суда)
________________________
|
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________ Просим после заключения брака присвоить фамилии: мужу __________________________________________________________________ жене __________________________________________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (подпись его) (подпись ее) "__" ___________ 20__ г.
Форма N 8
Заявление поступило Государственная регистрация личный прием заключения брака по согласованию с через Единый портал государственных лицами, вступающими в брак, и муниципальных услуг (функций) назначена на "__" _________ 20__ г. Заявление принято "__" ______ 20__ г., в ___ ч. ___ мин. рег. N _______________________________ ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование органа ЗАГС) и подпись должностного лица) __________________________________ ___________________________________ Запись акта о заключении брака N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА (заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления о заключении брака) Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния". Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации. Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак: о лице, с которым заключается брак:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" _________________ ____ г.
|
о себе:
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" _________________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
Общее:
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ______ N _____________, ___________________________
_______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________, ______________________ (дата выдачи) |
Семейное положение до вступления в брак
(отметить знаком V)
|
|
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа): свидетельство о расторжении брака свидетельство о смерти ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена __________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г. решение суда от "__" _________ ____ г., ________________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________ Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ________________________ "__" _________ 20__ г. ________________ (подпись)
Форма N 9
Заявление поступило: Государственная регистрация личный прием расторжения брака по согласованию с через Единый портал лицами, расторгающими брак, назначена государственных и муниципальных на "__" _____________________ 20__ г. услуг (функций) через многофункциональный центр _____________________________________ предоставления государственных и (наименование органа ЗАГС) муниципальных услуг ______________________________________ ______________________________________ Заявление принято "__" ____ 20__ г., рег. N _____________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество ____________________________________ (при наличии) супруга) фамилия, имя, отчество _____________________________________, (при наличии) и подпись ______________________________________ должностного лица) (фамилия, имя, отчество Запись акта о расторжении брака (при наличии) супруги) N _______________________________ ______________________________________ от "__" ____________ 20__ г. ______________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ (заполняется супругами, расторгающими брак) Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния". Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия. Сведения о лицах, расторгающих брак:
Он
|
Она
|
|
Фамилия
|
||
Имя
|
||
Отчество
|
||
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
Место рождения
|
||
Гражданство
|
||
Национальность
|
||
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
Общее:
|
Профессиональное:
Общее:
|
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
|
||
Место жительства
|
||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака: ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена __________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ______________________________ от "__" _____________ ____ г., Просим после расторжения брака присвоить фамилии: ему: ______________________________________________________________________ ей: _______________________________________________________________________ _____________________ ________________________ (подпись его) (подпись ее) "__" _____________ 20__ г.
Форма N 10
Заявление принято "__" ______ 20__ г., Государственная регистрация рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на ______________________________________ "__" ______________________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (наименование органа ЗАГС) Запись акта о расторжении брака ___________________________________ N ____________________________________ ___________________________________ от "__" _________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ (заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о расторжении брака) Прошу: произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния". Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия. Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак: о супруге:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
о себе:
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
Общее:
|
В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)
|
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, _____________________________
_____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________, _________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака: ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена __________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г. Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________ "__" ____________ 20__ г. _____________________ (подпись)
Форма N 11
Заявление принято "__" _______ 20__ г. Государственная регистрация рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на ______________________________________ "__" ______________________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ Запись акта о расторжении брака (наименование органа ЗАГС) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" _________ 20__ г. ___________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет) Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
Он
|
Она
|
|
Фамилия
|
||
Имя
|
||
Отчество
|
||
Дата рождения
|
||
Место рождения
|
||
Гражданство
|
||
Национальность
|
||
Образование <1>
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
Общее:
|
Профессиональное:
Общее:
|
В каком браке состоял(а) <1>
(первом, повторном)
|
||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1>
|
||
Место жительства <2>
|
||
Документ, удостоверяющий личность <1>
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака: ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) запись акта N __________________________ от "__" __________________ ____ г. Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа): решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим решение суда о признании супруга недееспособным приговор суда о лишении супруга свободы на срок ____ лет от "__" _________ 20__ г., ________________________________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________ Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ________________ 20__ г. _________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 12
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество рег. N _______________________________ (при наличии) заявителя) ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество Запись акта о расторжении брака (при наличии) заявителя) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке) Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния". Сведения о лицах, расторгающих брак:
Он
|
Она
|
|
Фамилия
|
||
Имя
|
||
Отчество
|
||
Дата рождения
|
||
Место рождения
|
||
Гражданство
|
||
Национальность
|
||
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
Общее:
|
Профессиональное:
Общее:
|
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
|
||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
|
||
Место жительства
|
||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака: ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена __________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ______________________ от "__" ______________________ ____ г. Основание для государственной регистрации расторжения брака: решение суда о расторжении брака от "__" ______________________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ решение мирового судьи от "__" __________ ____ г., _____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование судебного участка) Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>: ему _______________________ ей _______________________ С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться <2>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________________ серия ____ N ______, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________________________, ______________________. (дата выдачи) __________________________ __________________________ (подпись его) (подпись ее) "__" ______________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 13
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) ___________________________________ Запись акта о расторжении брака (контактный телефон) N ____________________________________ от "__" __________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака) Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака. Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие. Сообщаю следующие сведения: о государственной регистрации расторжении брака: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ Запись акта о расторжении брака N ______ от "__" _____________ 20__ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена ___________________________________________________________________________ государственная регистрация) основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V): заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния") заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния") решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния") о себе:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
Общее:
|
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
|
|
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
|
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, _________________________ (дата выдачи) |
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________ С заявлением уполномочиваю обратиться <2>: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) __________________________________________ серия _____ N _________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________, ____________________________. (дата выдачи) "__" _______________ 20__ г. ________________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 14
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) усыновителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Запись акта об усыновлении (при наличии) усыновительницы) (удочерении) ___________________________________ N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1> (заполняется усыновителями(ем) ребенка) Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка. Сведения о ребенке до усыновления: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ дата рождения "__" _____________ 20__ г. место рождения: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ запись акта о рождении N _______________ от "__" _____________ 20__ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация ___________________________________________________________________________ рождения) Сведения о ребенке после усыновления <2>: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ дата рождения "__" _________________ ____ г. место рождения: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения об усыновителях(ле):
Он
|
Она
|
|
Фамилия
|
||
Имя
|
||
Отчество
|
||
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
"__" _____________ ____ г.
|
Место рождения
|
||
Гражданство
|
||
Национальность
|
||
Место жительства
|
||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака: ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, запись акта N _________________________________ от "__" ___________ ____ г. Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка: решение суда от "__" ________________ ____ г., ____________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V) <2>: внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться <3>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________ серия ______ N ____________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) выдан _____________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ________________________________________________, ________________________. (дата выдачи) ___________________________________ ___________________________________ (подпись усыновителя) (подпись усыновительницы) "__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Далее - усыновление.
<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 15
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) отца) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Запись акта об установлении (при наличии) матери) отцовства ___________________________________ N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) признаю себя отцом ребенка: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" _________ 20__ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ запись акта о рождении N ___________________ от "__" _________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, фамилия матери <2> ____________________________________________________ имя матери <2> ________________________________________________________ отчество матери <2> ___________________________________________________ Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства) мать ребенка: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ Подтверждаю, что ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. Просим после установления отцовства присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Сведения о родителях:
Отец
|
Мать
|
|
Фамилия
|
||
Имя
|
||
Отчество
|
||
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
"__" _____________ ____ г.
|
Место рождения
|
||
Гражданство
|
||
Национальность
|
||
Место жительства
|
||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка): ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г. Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) родившийся "__" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>. "__" ____________ ____ г. ________________________ (подпись) ___________________________________ ___________________________________ (подпись отца) (подпись матери) "__" ___________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Форма N 16
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) Запись акта об установлении ___________________________________ отцовства (фамилия, имя, отчество N ____________________________________ (при наличии) отца) ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления об установлении отцовства) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) признаю себя отцом ребенка: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" _________________ 20__ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ___________________________________________________________________________ фамилия матери <2> ____________________________________________________ имя матери <2> ________________________________________________________ отчество матери <2> ___________________________________________________ Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" ___________________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, _______________________. (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка): ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г. "__" _____________ 20__ г. _____________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Форма N 17
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) Запись акта об установлении ___________________________________ отцовства (фамилия, имя, отчество N ____________________________________ (при наличии) матери) ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления об установлении отцовства) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка) мать ребенка: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" _________________ 20__ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ___________________________________________________________________________ Подтверждаю, что ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) _____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. Прошу после установления отцовства ребенку присвоить: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" ___________________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка): ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г. "__" _____________ 20__ г. _____________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
Форма N 18
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Заявление принято "__" ______ 20__ г., (при наличии) заявителя) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (контактный телефон) Запись акта об установлении отцовства N ____________________________________ от "__" __________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке) Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" _________________ 20__ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ___________________________________________________________________________ фамилия матери <2> ____________________________________________________ имя матери <2> ________________________________________________________ отчество матери <2> ___________________________________________________ Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Сведения о родителях:
Отец
|
Мать
|
|
Фамилия
|
||
Имя
|
||
Отчество
|
||
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
"__" _____________ ____ г.
|
Место рождения
|
||
Гражданство
|
||
Национальность
|
||
Место жительства
|
||
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V и указать реквизиты документа): решение суда об установлении отцовства решение суда об установлении факта признания отцовства от "__" _________ ____ г., ________________________________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ С заявлением уполномочиваю обратиться <3>: ________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ________________________________________ серия ________ N ________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________________________________, ___________________, (дата выдачи) ____________________________ "__" _________ 20__ г. (подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 19
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество рег. N _______________________________ (при наличии) отца) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (контактный телефон) Запись акта об установлении отцовства N ____________________________________ от "__" __________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) признаю себя отцом ребенка: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ пол (отметить знаком V): мужской женский дата рождения: "__" _________________ 20__ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ___________________________________________________________________________ фамилия матери <2> ____________________________________________________ имя матери <2> ________________________________________________________ отчество матери <2> ___________________________________________________ Мать ребенка (отметить знаком V): умерла признана недееспособной лишена родительских прав сведения о месте пребывания отсутствуют Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа): документ, подтверждающий факт смерти матери: ______________________, (наименование) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация ___________________________________________________________________________ смерти/компетентного органа иностранного государства) ___________________________________________________________________________ выдан "__" __________ ____ г. _____________________________________________ решение суда о признании матери ребенка недееспособной решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении родительских прав решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей от "__" _____________ ____ г., ____________________________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ документ органа внутренних дел N _________ от "__" ________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа внутренних дел) о невозможности установления места пребывания матери ребенка. Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: фамилию _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" ___________________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________ (дата выдачи) |
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю. Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) родившийся "__" __________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>. "__" _________________ 20__ г. __________________________ (подпись) "__" _________________ 20__ г. __________________________ (подпись отца)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Форма N 20
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Запись акта о перемене имени (при наличии) заявителя) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ Прошу переменить мне: фамилию на ________________________________________________________________ собственно имя на _________________________________________________________ отчество на _______________________________________________________________ Сведения о заявителе:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" ______________________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Реквизиты записи акта о рождении
|
запись акта N __________________________________________
от "__" __________________ ____ г., ______________________
____________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Место жительства
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________ (дата выдачи) |
Семейное положение (отметить знаком V): в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова) Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа): запись акта о заключении брака запись акта о расторжении брака запись акта о смерти супруга (супруги) N ______________________________________ от "__" _________________ ____ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена __________________________________________________________________________, государственная регистрация) решение суда о расторжении брака от "__" _________ ____ г., ____________ ___________________________________________________________________________ (наименование суда) Сведения о детях, не достигших совершеннолетия: 1. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) "__" ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________ (дата рождения) от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ___________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) "__" ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________ (дата рождения) от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ___________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) "__" ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________ (дата рождения) от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ___________________________________________________________________________ Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________ ___________________________________________________________________________ Документы, прилагаемые к заявлению: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния. "__" __________ 20__ г. _________________ (подпись)
Форма N 21
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) заявителя <1>) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________ (адрес места жительства) Запись акта о смерти __________________________________, N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) __________________________________; (контактный телефон) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество __________________________________, (при наличии) заявителя) <2> ___________________________________ (должность) ___________________________________ (наименование организации) ___________________________________ ___________________________________ (место нахождения) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ________ N _________________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ Прошу произвести государственную регистрацию смерти. Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Пол
|
|
Гражданство
|
|
Национальность
|
|
Момент смерти/дата смерти
|
"__" __________ 20__ г.
___ ч. ___ мин.
|
Место смерти
|
|
Адрес последнего места жительства умершего
|
|
Документ, удостоверяющий личность умершего
(при наличии)
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________ (дата выдачи) |
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа): медицинское свидетельство о смерти медицинское свидетельство о перинатальной смерти __________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) серия _____ N _____________________________ от "__" _______________ ____ г. решение суда об установлении факта смерти решение суда об установлении объявлении лица умершим от "__" _______________ ____ г., __________________________________________ (наименование суда) ___________________________________________________________________________ документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: _____________ __________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) N ______________________ от "__" _______________ ____ г. Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" _____ 20__ г., ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) "__" _______________ 20__ г. ___________________ (подпись заявителя)
--------------------------------
<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 22
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество Запись акта о рождении (при наличии) матери) N ____________________________________ __________________________________, от "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (адрес места жительства) __________________________________, ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________, _____________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1> Прошу в запись акта о рождении ребенка: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, запись акта о рождении N __________________________ от "__" ______ ____ г., фамилия матери <2> ____________________________________________________ имя матери <2> ________________________________________________________ отчество матери <2> ___________________________________________________ дата рождения матери "__" _________ ____ г. (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): внести следующие сведения об отце ребенка: фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ исключить сведения об отце ребенка: фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ изменить сведения об отце ребенка: имя ______________________________ на имя _____________________________ отчество _________________________ на отчество ________________________ Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено. "__" ________________ 20__ г. _________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Форма N 23
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) ___________________________________ серия ______ N _____, _____________ ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского состояния. Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению (изменению): запись акта о (об) ______________________ N ___________________________ от "__" __________ ____ г., _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) ___________________________________________________________________________ (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) ___________________________________________________________________________ исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________; запись акта о (об) __________________ N _______________________________ от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) ___________________________________________________________________________ (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) ___________________________________________________________________________ исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________; запись акта о (об) ___________________ N ______________________________ от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) ___________________________________________________________________________ (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) ___________________________________________________________________________ исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________; запись акта о (об) _________________ N ________________________________ от "__" ____________ ____ г. ______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) ___________________________________________________________________________ (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению) ___________________________________________________________________________ исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________; Причина исправления/изменения: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о заявителе:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
Место рождения
|
|
Место жительства
|
Отношение к военной службе (отметить знаком V): военнообязанный невоеннообязанный Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ____________ 20__ г. __________________ (подпись)
Форма N 24
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (адрес места жительства) ___________________________________ ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) __________________________________, серия ____________ N _____________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака. Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ дата рождения "__" ____________ ____ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Документ необходим ____________________________________________________ (цель получения) ___________________________________________________________________________ "__" ___________ 20__ г. _________________ (подпись)
Форма N 25
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ через многофункциональный центр ___________________________________ предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя) почтовая связь __________________________________, ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать (отметить знаком V): повторное свидетельство о рождении справку о рождении Сообщаю следующие сведения о ребенке: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ дата рождения "__" ___________ ____ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ родители: отец __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ мать __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ место государственной регистрации <1> _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения) дата государственной регистрации <1> "__" _______ ____ г. номер записи акта <1> _________________________________________________ Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" _________ 20__ г. _________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 26
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ через многофункциональный центр ___________________________________ предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя) почтовая связь __________________________________, ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать (отметить знаком V): повторное свидетельство о заключении брака повторное свидетельство о расторжении брака справку о заключении брака справку о расторжении брака Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах): он: ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения ___________________________________________________________________________ брака/расторжения брака) она: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения ___________________________________________________________________________ брака/расторжения брака) место государственной регистрации <1> _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака) дата государственной регистрации <1> "__" ________ ____ г. номер записи акта <1> ______________________________ Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________ 20__ г. _______________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 27
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ через многофункциональный центр ___________________________________ предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя) почтовая связь __________________________________, ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать (отметить знаком V): повторное свидетельство об усыновлении (удочерении) справку об усыновлении (удочерении) Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения): фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Усыновители (удочерители): он: ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ она: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ Сведения о ребенке после усыновления (удочерения): фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ Место государственной регистрации <1> _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения) Дата государственной регистрации <1> "__" _________ ____ г. Номер записи акта <1> _________________________________ Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" _____________ 20__ г. __________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 28
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ через многофункциональный центр ___________________________________ предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя) почтовая связь __________________________________, ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать (отметить знаком V): повторное свидетельство об установлении отцовства справку об установлении отцовства Сообщаю следующие сведения о ребенке: фамилия <1> ___________________________________________________________ имя <1> _______________________________________________________________ отчество <1> __________________________________________________________ дата рождения "__" ___________ ____ г. место рождения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ мать __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения) ___________________________________________________________________________ Отцом ребенка признан _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ После установления отцовства ребенку присвоены: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ место государственной регистрации <2> _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства) дата государственной регистрации <2> "__" ___________ ____ г. номер записи акта <2> _____________________________ Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ____________ 20__ г. _______________ (подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Заполняется при наличии сведений.
<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 29
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ через многофункциональный центр ___________________________________ предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя) почтовая связь ___________________________________ ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать (отметить знаком V): повторное свидетельство о перемене имени справку о перемене имени Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ после перемены имени присвоены: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество (при наличии) ________________________________________________ место государственной регистрации <1> _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени) дата государственной регистрации <1> "__" ___________ ____ г. номер записи акта <1> _________________________ Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" _________________ 20__ г. _________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 30
Заявление поступило: ___________________________________ личный прием (наименование органа ЗАГС) через Единый портал государственных ___________________________________ и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ через многофункциональный центр ___________________________________ предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя) почтовая связь ___________________________________ ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N _______________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать (отметить знаком V): повторное свидетельство о смерти справку о смерти Сообщаю следующие сведения об умершем: фамилия _______________________________________________________________ имя ___________________________________________________________________ отчество ______________________________________________________________ дата смерти "__" _______________ ____ г. место смерти __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ место государственной регистрации <1> _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти) дата государственной регистрации <1> "__" ___________ ____ г. номер записи акта <1> _______________________________________ Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" _________________ 20__ г. _________________ (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".