Угловой штамп учреждения В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
(органа) уголовно-исполнительной системы
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) службу ___________________________________________
(указывается учреждение или орган уголовно-
исполнительной системы)
"__" _______ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое
увечье (ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины страхового
события по материалам
___________________________________________________________________________
служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
___________________________________________________________________________
Уволен(а) или нет со службы _______________________________________________
(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном
государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы".
Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы ___________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник финансового органа ___________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(печать)