АКТ N __________
от "____" ________________ 19___г.
о непогашении кредита, выданного ________________________________
_________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
_________________________________________________________________
(наименование организации - заемщика и его адрес)
Составлен _________________________________ органа госстраха
(должность работника)
по ______________________________________________________________
(городу, области, краю, АССР, союзной республике)
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на основании заявления страхователя от "___"___________ 19___г.
при участии:
руководителя (представителя) учреждения банка _________________
(должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
руководителя (представителя) организации - заемщика ___________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
и приглашенных специалистов ___________________________________
(специальность, должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
Проверкой в ________________________________________ документов
(наименование учреждения банка)
по кредитованию __________________________________________________
(наименование организации - заемщика)
установлено, что _________________________________________________
(наименование организации - заемщика)
не погасил своевременно к ________________________________________
задолженность по выданному кредиту в сумме _______________________
(прописью)
_________________________________ руб.
Форма N 115-к
(оборотная сторона)
Причины непогашения кредита___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Был ли предупрежден страхователь о вероятности страхового случая.
Если да, то указать, кем, когда, какой об этом имеется документ
__________________________________________________________________
Какие меры были приняты страхователем по обеспечению погашения
задолженности ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РАСЧЕТ УЩЕРБА И СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
1. Сумма непогашенного в срок кредита и процентов
по нему ___________руб.
2. Страховое возмещение, причитающееся страхова -
телю (строка 1 х % /100), где процент - предел
ответственности страховщика, обусловленный
договором страхования ___________руб.
Руководитель органа госстраха _______________________________
(подпись)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись)
М.П.
"____" _____________ 19___г.
ОТМЕТКА БУХГАЛТЕРИИ ОРГАНА ГОССТРАХА
Страховое возмещение в сумме ____________________________ руб.
(прописью)
перечислено платежным поручением N ______ от "___" ________19___г.
Главный бухгалтер ______________________________
(подпись)