Приложение 4.
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления ФНС России
государственной услуги по ведению
Государственного реестра
контрольно-кассовой техники,
утвержденному приказом Министерства
финансов Российской Федерации
от 22 июля 2013 г. N 69н
Образец
Опись
образца модели контрольно-кассовой техники,
программного обеспечения и документов, представляемых
в Федеральную налоговую службу
___________________________________________________________
(наименование заявителя модели контрольно-кассовой техники)
представляет в Федеральную налоговую службу:
1. Запрос от "__" ____________ 20__.
(дата) (месяц) (год)
2. Копию документа о государственной регистрации организации в качестве
юридического лица или физического лица в качестве индивидуального
предпринимателя на _________________________ листах.
(количество прописью)
3. Образец модели контрольно-кассовой техники _____________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование модели контрольно-кассовой техники)
__________________________________________________________________________,
(заводской номер образца модели контрольно-кассовой техники)
в _____________________ упаковок_.
(количество прописью)
4. Программное обеспечение модели контрольно-кассовой техники на
__________________________,
(вид электронного носителя (количество
информации) прописью)
с ____________________________________ на _________________________ листах,
(наименование и вид документа) (количество прописью)
______________________________________ на _________________________ листах,
(наименование и вид документа) (количество прописью)
______________________________________ на _________________________ листах.
(наименование и вид документа) (количество прописью)
5. Техническую документацию модели контрольно-кассовой техники
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах.
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
6. Паспорт модели контрольно-кассовой техники на __________________ листах.
(количество
прописью)
7. Цветные фотографии образца модели контрольно-кассовой техники в
количестве _______________________ штук.
(количество прописью)
8. Перечень реквизитов, печатаемых на кассовом чеке моделью
контрольно-кассовой техники, на _____________ листах, в ___ экземплярах.
(количество
прописью)
9. Образцы кассовых чеков, отпечатанные представленным образцом модели
контрольно-кассовой техники, в количестве _____________ штук, в ___________
(количество
прописью)
экземплярах.
____________________________________ ___________ __________________________
(заявитель - должность руководителя (подпись) (инициалы, фамилия)
организации - юридического лица или
индивидуальный предприниматель)
"__" _______________ 20__
(дата) (месяц) (год)
____________________________________ ___________ __________________________
(должность специалиста Структурного (подпись) (инициалы, фамилия)
подразделения ФНС России,
ответственного за обеспечение
ведения Государственного реестра)
"__" _______________ 20__
(дата) (месяц) (год)