Приложение 92.

Весь документ

Приложение N 92
к Порядку формирования и представления
главными распорядителями средств
федерального бюджета обоснований
бюджетных ассигнований, утвержденному
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 31 декабря 2016 г. N 261н 

     Обоснования бюджетных ассигнований на реализацию инвестиционного
          проекта (мероприятия) (паспорт инвестиционного проекта)
              на 20__ год и плановый период 20__ и 20__ годов

Коды
Форма по ОКУД
0505217
от "__" ________ 20__ г.
Дата
Главный распорядитель средств федерального бюджета
__________________________
Глава по БК
Наименование инвестиционного проекта (мероприятия)
__________________________
Вид документа
__________________________________
(основной документ - код 01; изменения к документу - код 02 и т.д.)
Единица измерения:
тыс руб
по ОКЕИ
384
 

1.   Цель   и   задачи  реализации  инвестиционного  проекта  (мероприятия)
(измеримый результат инвестиционного проекта)

1.1. Цель реализации инвестиционного проекта (мероприятия)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1.2. Задачи реализации инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование задачи
Наименование показателя
Кол строки
Наименование единицы измерения
Целевое значение показателя
Срок исполнения (месяц, год)
1
2
3
4
5
6
0101
0102
0201
0202
 

2.   План   детальных   мероприятий   реализации   цели   и  решения  задач
инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование контрольного события (подзадачи)
Наименование показателя
Код строки
Наименование единицы измерения
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
001
 

                                                         Форма 0505217 с. 2

3.  Вклад  реализации  инвестиционного  проекта  (мероприятия) в достижение
значений   целевого   показателя   (индикатора)  государственной  программы
Российской Федерации

Наименование государственной программы Российской Федерации
Наименование показателя
Код строки
Наименование единицы измерения
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Наименование целевого показателя (индикатора) государственной программы Российской Федерации
01010
Вклад реализации инвестиционного проекта (мероприятия) в достижение значений целевого показателя (индикатора) на соответствующий год
01011
Наименование целевого показателя (индикатора) государственной программы Российской Федерации
01020
Вклад реализации инвестиционного проекта (мероприятия) в достижение значений целевого показателя (индикатора) на соответствующий год
01021
 

4. Период реализации инвестиционного проекта (мероприятия)

            ┌────────┐                ┌────────┐                ┌─────────┐
Дата начала │        │ Дата окончания │        │ Количество лет │         │
            └────────┘                └────────┘                └─────────┘

Нормативный правовой акт, регулирующий срок полезного использования имущественного комплекса (указывается при наличии)
вид
дата
номер
наименование
1
2
3
4
 

5. Выручка и объем реализации по инвестиционному проекту (мероприятию)

Наименование показателя
Код строки
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Выручка по проекту, тыс руб
001
Валовая прибыль, тыс руб
002
Объем реализации, ед
003
Объем выручки на единицу продукции, руб
004
x
 

                                                         Форма 0505217 с. 3

6. Затраты по инвестиционному проекту (мероприятию)

Наименование показателя
Код строки
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы
010
Капитальные затраты, всего
020
в том числе:
приобретение, создание, реконструкция и модернизация основных средств
021
приобретение, создание, реконструкция и модернизация нематериальных активов
022
затраты на подготовку территории, подключение к коммуникациям
023
приобретение земельного участка
024
иные капитальные затраты
025
Операционные затраты, всего
030
в том числе:
постоянные
031
переменные
032
Итого
040
 

7. Финансовое  обеспечение реализации инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование показателя
Код строки
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Собственные средства участников инвестиционного проекта (мероприятия)
001
Кредитные и заемные средства на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)
002
Бюджетные ассигнования федерального бюджета на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)
003
Бюджетные ассигнования бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)
004
Средства Институтов развития и Государственных корпораций
005
Налоговые льготы и таможенные преференции
006
Итого
007
 

                                                         Форма 0505217 с. 4

7.1. Собственные  средства участников инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование показателя
Код строки
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Дополнительная эмиссия акций юридических лиц, реализующих инвестиционный проект (мероприятие), всего
010
в том числе с оплатой: денежными средствами
011
недвижимостью и оборудованием
012
правами и объектами интеллектуальной собственности
013
иное
014
Нераспределенная прибыль
020
Амортизация
030
Иные средства
040
Итого
050
 

7.2. Кредитные  и  заемные  средства  на реализацию инвестиционного проекта
(мероприятия)

Наименование показателя
Код строки
Дата привлечения
Форма привлечения средств
Срок, на который привлекаются средства
Ставка, 0%
Обеспечение
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Коммерческие кредиты (за исключением получаемых от участников проекта), всего
0100
x
x
x
x
x
в том числе:
Кредиты ГК "Внешэкономбанк", всего
0200
x
x
x
x
x
в том числе:
Займы и кредиты участников проекта, всего
0300
x
x
x
x
x
в том числе:
Облигационные займы, всего
0400
x
x
x
x
x
в том числе:
Возвратное финансирование за счет средств Фонда национального благосостояния
0500
x
x
x
x
x
в том числе:
Другие, всего
0600
x
x
x
x
x
в том числе:
Итого
0700
x
x
x
x
x
 

                                                         Форма 0505217 с. 5

7.3. Бюджетные    ассигнования    федерального    бюджета   на   реализацию
инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование показателя
Код строки
Код по бюджетной классификации
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
глава
раздел
подраздел
госпрограмма
подпрограмма
направления расходов
вид расходов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Бюджетные ассигнования федерального бюджета на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия), всего
010
x
x
x
x
x
x
x
в том числе:
взносы в уставный капитал юридического лица
(виды расходов - 450), всего
011
x
x
x
x
x
x
x
из них:
имущественные взносы в виде субсидии
(виды расходов - 630, 820), всего
012
x
x
x
x
x
x
x
из них:
бюджетные инвестиции в объекты капитального строительства
(виды расходов - 410), всего
013
x
x
x
x
x
x
x
из них:
субсидии на приобретение объектов недвижимого имущества и на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства
(виды расходов - 460), всего
014
x
x
x
x
x
x
x
из них:
межбюджетные трансферты в форме субсидий
(виды расходов - 520), всего
015
x
x
x
x
x
x
x
из них:
расходы в сфере информационно-коммуникационных технологий
(вид расходов - 242), всего
016
x
x
x
x
x
x
x
из них:
 

                                                         Форма 0505217 с. 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
расходы на научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы
(вид расходов - 241), всего
017
x
x
x
x
x
x
x
из них:
Дополнительные меры государственной поддержки инвестиционного проекта (мероприятия), всего
020
x
x
x
x
x
x
x
в том числе:
субсидии производителям товаров, работ, услуг на возмещение процентных ставок по кредитам, полученным на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)
(виды расходов - 810, 521), всего
021
x
x
x
x
x
x
x
из них:
прочие субсидии производителям товаров, работ, услуг в целях возмещения затрат или недополученных доходов в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках инвестиционного проекта (мероприятия)
(вид расходов - 810), всего
022
x
x
x
x
x
x
x
из них:
субсидии потребителям на возмещение процентных ставок по кредитам, полученным на приобретение товаров, работ, услуг в рамках реализации инвестиционного проекта (мероприятия)
(вид расходов - 810), всего
023
x
x
x
x
x
x
x
из них:
прочие субсидии потребителям
(вид расходов - 810), всего
024
x
x
x
x
x
x
x
из них:
иные формы поддержки, всего
025
x
x
x
x
x
x
x
из них:
Итого
030
x
x
x
x
x
x
x
 

                                                         Форма 0505217 с. 7

7.4. Бюджетные   ассигнования   бюджетов   субъектов  Российской  Федерации
и местных бюджетов на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование показателя
Код строки
Код по бюджетной классификации
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
глава
раздел
подраздел
госпрограмма
подпрограмма
направления расходов
вид расходов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Бюджетные ассигнования бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия), всего
010
x
x
x
x
x
x
x
в том числе:
взносы в уставный капитал юридического лица
(виды расходов - 450), всего
011
x
x
x
x
x
x
x
из них:
имущественные взносы в виде субсидии
(виды расходов - 630, 820), всего
012
x
x
x
x
x
x
x
из них:
бюджетные инвестиции в объекты капитального строительства
(виды расходов - 410), всего
013
x
x
x
x
x
x
x
из них:
субсидии на приобретение объектов недвижимого имущества и на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства
(виды расходов - 460), всего
014
x
x
x
x
x
x
x
из них:
межбюджетные трансферты в форме субсидий
(виды расходов - 520), всего
015
x
x
x
x
x
x
x
из них:
расходы в сфере информационно-коммуникационных технологий
(вид расходов - 242), всего
016
x
x
x
x
x
x
x
из них:
 

                                                         Форма 0505217 с. 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
расходы на научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы
(вид расходов - 241), всего
017
x
x
x
x
x
x
x
из них:
Дополнительные меры государственной (муниципальной) поддержки инвестиционного проекта (мероприятия), всего
020
x
x
x
x
x
x
x
в том числе:
субсидии производителям товаров, работ, услуг на возмещение процентных ставок по кредитам, полученным на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)
(виды расходов - 810, 521), всего
021
x
x
x
x
x
x
x
из них:
прочие субсидии производителям товаров, работ, услуг в целях возмещения затрат или недополученных доходов в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках инвестиционного проекта (мероприятия)
(вид расходов - 810), всего
022
x
x
x
x
x
x
x
из них:
субсидии потребителям на возмещение процентных ставок по кредитам, полученным на приобретение товаров, работ, услуг в рамках реализации инвестиционного проекта (мероприятия)
(вид расходов - 810), всего
023
x
x
x
x
x
x
x
из них:
прочие субсидии потребителям
(вид расходов - 810), всего
024
x
x
x
x
x
x
x
из них:
иные формы поддержки, всего
025
x
x
x
x
x
x
x
из них:
Итого
030
x
x
x
x
x
x
x
 

                                                         Форма 0505217 с. 9

7.5. Средства Институтов развития и Государственных корпораций

Наименование показателя
Код строки
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Взнос в уставный капитал юридического лица
010
в том числе:
011
Гранты
020
в том числе:
021
Иное
030
в том числе:
031
Итого
040
 

                                                        Форма 0505217 с. 10

7.6. Налоговые льготы и таможенные преференции

Наименование показателя
Код строки
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Льготы по налогам и социальным взносам (объем средств, сэкономленных юридическим лицом в результате применения льгот по налогам, социальным взносам), всего
0100
в том числе:
по федеральным налогам, всего
0110
из них:
налог на добавленную стоимость
0111
акцизы
0112
налог на доходы физических лиц
0113
налог на прибыль организаций
0114
налог на добычу полезных ископаемых
0115
водный налог
0116
сборы за пользование объектами животного мира и за пользование объектами водных биологических ресурсов
0117
государственная пошлина
0118
по региональным налогам, всего
0120
из них:
налог на имущество организаций
0121
налог на игорный бизнес
0122
транспортный налог
0123
по местным налогам, всего
0130
из них:
земельный налог
0131
налог на имущество физических лиц
0132
по социальным взносам, всего
0140
из них страховые взносы:
в Пенсионный фонд Российской Федерации
0141
в Федеральный фонд обязательного медицинского
0142
в Фонд социального страхования Российской Федерации
0143
в территориальные фонды обязательного медицинского страхования
0144
Таможенные преференции
0200
в том числе:
объем средств, сэкономленных юридическим лицом в результате предоставления преференций
0210
Итого
0300
 

                                                        Форма 0505217 с. 11

7.7. Долгосрочные   государственные,   муниципальные  и  иные  долгосрочные
контракты  (в  соответствии  с законодательством о закупках, в том числе  в
рамках государственной программы вооружения)

Наименование контракта
Код строки
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
001
002
 

7.8. Долгосрочный тариф (установленный, прогнозируемый)

Наименование показателя
С начала реализации проекта до отчетного года включительно
в 20__ г.
(текущий финансовый год)
в 20__ г.
(очередной финансовый год)
в 20__ г.
(1-й год планового периода)
в 20__ г.
(2-й год планового периода)
в 20__ г.
(1-й год после планового периода)
в 20__ г.
(2-й год после планового периода)
в 20__ г.
(3-й год после планового периода)
в 20__ г.
(4-й год после планового периода)
После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Объем выручки, получаемой в рамках долгосрочного тарифного регулирования
 

8. Государственные и банковские гарантии

Наименование гарантии
Код строки
Стоимость гарантии, %
Дата привлечения
Срок, на который выдана гарантия, лет
Сумма
1
2
3
4
5
6
Гарантии коммерческих банков, всего
010
x
x
x
в том числе:
Гарантии ГК "Внешэкономбанк"
020
x
x
x
в том числе:
Гарантии ОАО "РОСНАНО", всего
030
x
x
x
в том числе:
Государственные гарантии, всего
040
x
x
x
в том числе:
Иные гарантии, всего
050
x
x
x
в том числе:
Итого
060
x
x
x
 

                                                        Форма 0505217 с. 12

9. Показатели     финансовой    эффективности    инвестиционного    проекта
(мероприятия)  для  частных  инвесторов  (с учетом всех мер государственной
поддержки)

Наименование показателя
Код строки
Значение
1
2
3
Объем инвестиций в проект
010
Срок окупаемости проекта (дисконтированный), лет
020
Чистая приведенная стоимость проекта (NPV)
030
Внутренняя норма доходности (IRR), %
040
Средневзвешенная стоимость капитала (WACC), %
050
Рентабельность на собственный капитал (ROE), %
060
Доходность на заемный капитал, %
070
 

10. Показатели    социально-экономической   эффективности   инвестиционного
проекта (мероприятия)

Наименование показателя
Код строки
Значение (по состоянию на дату окончания проекта)
1
2
3
Производительность труда
010
по проекту, тыс руб/чел
011
по отрасли, тыс руб/чел
012
Количество рабочих мест, всего
020
в том числе:
вновь созданные рабочие места, ед
021
модернизированные рабочие места, ед
022
Стоимость создания одного рабочего места, тыс руб
030
Коэффициент бюджетной эффективности федерального бюджета (без учета социальных взносов)
(соотношение всех налоговых и неналоговых доходов федерального бюджета от реализации инвестиционного проекта (мероприятия) на объем вложенных бюджетных ассигнований федерального бюджета)
040
Коэффициент бюджетной эффективности (без учета социальных взносов)
(соотношение всех налоговых и неналоговых доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации от реализации инвестиционного проекта (мероприятия) на объем вложенных бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации)
050
 

11. Юридическое лицо, реализующее инвестиционный проект (мероприятие)

Организационно-правовая форма
Полное наименование юридического лица
Код строки
Дата создания
1
2
3
4
001
002
 

12. Акционеры  (учредители)  юридического лица, реализующего инвестиционный
проект (мероприятие), владеющие пакетом акций более 5%

Организационно-правовая форма
Наименование акционера (учредителя) юридического лица
Код строки
Доля в уставном капитале, %
Планируемая доля в уставном капитале юридического лица к дате ввода имущественного комплекса в эксплуатацию
Опыт реализации успешных инвестиционных проектов (мероприятий)
1
2
3
4
5
6
001
002
 

                                                        Форма 0505217 с. 13

13. Ключевые  руководители  юридического лица, непосредственно реализующего
инвестиционный проект (мероприятие), за последние 5 лет

Фамилия, Имя, Отчество должностного лица
Код строки
Должность
Дата трудоустройства
Образование (специализация, степень)
Общий стаж работы, лет
Опыт реализации успешных инвестиционных проектов (мероприятий) (с указанием наименований проектов)
1
2
3
4
5
6
7
001
002
 

14. Финансовые  показатели  юридического  лица, реализующего инвестиционный
проект (мероприятие) на отчетную дату

Наименование показателя
Код строки
20__ год,
(3-й год, предшествующий текущему финансовому году)
20__ год,
(2-й год, предшествующий текущему финансовому году)
20__ год,
(год, предшествующий текущему финансовому году)
1
2
3
4
5
Валовая выручка
010
Чистая прибыль до вычета расходов на выплату процентов, налогов и начисленной амортизации (EBITDA)
020
Чистая прибыль (убыток)
030
Чистый долг
040
Активы, всего
050
в том числе:
внеоборотные активы
051
чистые активы
052
Ликвидность, всего
060
x
x
x
в том числе:
собственный капитал в обороте
061
свободный денежный поток
062
Рентабельность, всего
070
x
x
x
в том числе:
рентабельность по EBITDA (EBITDA/Выручка), %
071
рентабельность активов (ROA), %
072
рентабельность собственного капитала (ROE), %
073
Финансовая устойчивость, всего
080
x
x
x
в том числе:
собственный капитал/активы, %
081
заемный капитал/активы, %
082
кредиты банков/собственный капитал, %
083
проценты к уплате/EBITDA, %
084
 

Руководитель          _____________ ___________ ___________________________
(уполномоченное лицо)  (должность)   (подпись)     (расшифровка подписи)

Исполнитель           _____________ _________________________ _____________
                       (должность)     (фамилия, инициалы)      (телефон)

"__" __________ 20__ г.

<<< Приложение 91.
Приложение 93. >>>