Приложение 3. (образец)

Приложение N 3
к Инструкции по контролю
и обеспечению сохранения качества
нефтепродуктов в организациях
нефтепродуктообеспечения

(образец)

                  АКТ ОТБОРА ПРОБ НЕФТЕПРОДУКТОВ
                     от "__"________ 200__ г.

    Комиссия в составе председателя ______________________________
и членов _________________________________________________________
от __________________ произвела отбор проб нефтепродуктов согласно
следующему перечню:

┌────┬──────────┬────────────┬──────┬──────────┬────────┬────────┐
│Но- │Наименова-│Место отбора│Коли- │Количест- │Вид ана-│Наимено-│
│мер │ние нефте-│   пробы    │чество│во нефте- │лиза или│вание   │
│про-│продукта  │(резервуар, │отоб- │продукта, │перечень│постав- │
│бы  │(марка по │транспортное│ранной│от которо-│контро- │щика и  │
│    │ГОСТ, ТУ) │ средство,  │пробы,│го отобра-│лируемых│дата    │
│    │          │тара и др.) │л     │на проба, │показа- │отгрузки│
│    │          │            │      │т         │телей   │        │
├────┼──────────┼────────────┼──────┼──────────┼────────┼────────┤
│    │          │            │      │          │        │        │
└────┴──────────┴────────────┴──────┴──────────┴────────┴────────┘

    Пробы отобраны  согласно  ГОСТ  2517 в чистую,  сухую посуду и
опечатаны печатью с  оттиском  ____________.  Пробы  отобраны  для
анализа в лаборатории ___________________________________________.

    Председатель комиссии __________________

    Члены комиссии _________________________

    Представитель незаинтересованной
    организации <*> ________________________

--------------------------------

<*> Подпись ставится, если проба отбирается для арбитражного анализа.