Приложение 2.
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия ГА
АКТ О ПОЖАРЕ
"__" ___________ 20__ г. Аэропорт __________________
(предприятие ГА)
1. Комиссия в составе _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Составила настоящий акт о пожаре (загорании), происшедшем
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
3. Что горело _____________________________________________________________
4. Время обнаружения пожара (загорания) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ Кто обнаружил _________________________
5. Сообщение о пожаре (загорании) в ВОХР предприятия ГА получено __________
(ч, мин.)
Кто известил __________________________________________________________
Способ извещения ______________________________________________________
6. Расстояние от места расположения ПСР ВОХР до места пожара ____________ м
7. Время прибытия ПСР к месту пожара (загорания) __________________________
(ч, мин.)
___________________________________________________________________________
(количество и марки пожарных автомобилей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Обстановка к моменту прибытия на пожар ПСР ВОХР ________________________
___________________________________________________________________________
(что горело, площадь пожара)
9. Кем и какими средствами производилось тушение до прибытия ПСР ВОХР _____
___________________________________________________________________________
10. Время введения огнетушащих средств ____________________________________
(ч, мин.)
11. Участие взаимодействующих пожарных подразделений других ведомств ______
___________________________________________________________________________
(марки пожарных машин, прибывших на пожар)
12. От каких водоисточников питались пожарные автомобили __________________
___________________________________________________________________________
13. Кто руководил тушением пожара _________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Время ликвидации пожара _______________________________________________
(ч, мин.)
15. Какие были несчастные случаи и с кем __________________________________
___________________________________________________________________________
16. Что уничтожено и повреждено огнем _____________________________________
___________________________________________________________________________
17. Убыток от пожара (установленный или ориентировочный) __________________
___________________________________________________________________________
18. Подробное описание причины пожара (установленной или предполагаемой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виновник пожара _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Оценка действия ПСР ВОХР ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. При тушении пожара работниками ПСР (ДПД) спасено:
человек __________________________________________
материальных ценностей ___________________________
(на сумму в рублях)
Комиссия: _________________
_________________
_________________
Примечание. Акт о пожаре (загорании) высылается в УАСРиОА МГА по истечении не более трех дней после пожара (загорания). Остальные материалы (акт расследования, справка о причиненном ущербе, приказ руководителя предприятия о принятых мерах) высылаются дополнительно по окончании служебного расследования.