──────┬─────────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────────
N │ Дата │ Фамилия, имя, │Профессия │ Подпись │ Подпись лица,
п/п │ проведения │отчество лица, │или зани- │ лица, │ проводившего
│ инструктажа │ прошедшего │маемая │прошедшего│ инструктаж
│ │ инструктаж │должность │инструктаж│
──────┼─────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────────
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
──────┴─────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────────