Приложение 5.
АКТ
отбора проб образцов огнезащищенных материалов,
изделий и конструкций
Объект, на котором проводился отбор проб __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Основание для проведения отбора проб ______________________________________
Цель отбора проб __________________________________________________________
Дата отбора проб __________________________________________________________
Характеристика отобранных проб
|
N п/п
|
Наименование огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции) и нанесенного на него огнезащитного состава, образцы которого были отобраны
|
Месторасположение огнезащищенного объекта
|
ТД, номер сертификата на огнезащитный состав, срок его действия
|
Изготовитель средства огнезащиты, номер партии и дата изготовления и (или) производитель огнезащитных работ, дата их проведения
|
Площадь обработки и количество образцов, отобранных с огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции)
|
Отобранные образцы маркированы и упакованы в ______________________________
Отобранные образцы направлены для проведения контрольных испытаний в
___________________________________________________________________________
Акт составлен на ____________ листах в ____________ экземплярах и направлен
___________________________________________________________________________
Комиссия: _____________ _____________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)