МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
N 228
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 271
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 63н
ПРИКАЗ
от 11 апреля 2006 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ
ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО
ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ
ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
В соответствии с частью одиннадцатой статьи 24 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 37), Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2004 г. N 818 "О федеральных органах исполнительной власти, уполномоченных определять порядок и условия оформления и выдачи удостоверений отдельным категориям граждан из числа лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и гражданам из подразделений особого риска" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 52 (ч. II), ст. 5489; 2005, N 26, ст. 2650) приказываем:
Утвердить прилагаемый Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Министр
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий
С.К.ШОЙГУ
Министр здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
М.Ю.ЗУРАБОВ
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
Приложение
ПОРЯДОК
И УСЛОВИЯ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ
ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
1. Настоящий Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - Порядок), устанавливает единые на всей территории Российской Федерации обязательные правила оформления и выдачи удостоверения (далее - удостоверение) гражданам, указанным в пунктах 6, 7, 9, 11 и 12 части первой статьи 13 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
2. Удостоверение выдается:
гражданам, эвакуированным (в том числе выехавшим добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенным (переселяемым), в том числе выехавшим добровольно, из зоны отселения в 1986 году и в последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились (находятся) в состоянии внутриутробного развития;
гражданам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны проживания с правом на отселение;
гражданам, постоянно проживающим (работающим) в зоне отселения до их переселения в другие районы;
гражданам, выехавшим добровольно на новое место жительства из зоны проживания с правом на отселение в 1986 году и в последующие годы;
военнослужащим, лицам начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходящих (проходивших) военную службу (службу) в зоне отчуждения, зоне отселения, зоне проживания с правом на отселение.
3. Удостоверение по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку оформляется и выдается гражданам органами в сфере социальной защиты населения, определенными органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченный орган).
4. Для оформления и получения удостоверения граждане обращаются в уполномоченный орган, указанный в пункте 3 настоящего Порядка, по месту жительства с письменным заявлением, одновременно с которым предъявляются следующие документы:
паспорт гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении;
документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения.
Одновременно с документами, указанными в настоящем пункте Порядка, гражданами представляется согласие на обработку персональных данных в произвольной форме либо по рекомендуемому образцу, указанному в приложении N 2 к настоящему Порядку.
5. Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения гражданам принимается уполномоченным органом в течение месяца со дня подачи гражданином заявления.
6. Уполномоченный орган:
осуществляет прием документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка;
снимает и заверяет копии представленных документов (оригиналы документов возвращаются заявителю);
проводит проверку представленных документов;
принимает решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения;
вносит сведения в ведомость выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
направляет в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий заявки на выдачу бланков удостоверений, к которым прилагаются заверенные в установленном порядке копии прилагаемых к заявлению гражданина документов.
7. Бланки удостоверений выдаются Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий представителю уполномоченного органа на основании доверенности, выданной в установленном порядке, и копий документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка.
8. Для выдачи удостоверения гражданам уполномоченным органом составляется ведомость по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.
Удостоверение выдается получателю под расписку.
При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина) в ведомость вносятся паспортные данные этого лица, а также данные доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке. В этом случае в ведомости расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение.
Копия ведомости с заполненными графами, заверенная гербовой печатью и подписью руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа, направляется в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий не позднее двух месяцев со дня поступления бланков удостоверений в уполномоченный орган.
Ведомость подлежит строгому учету и хранится в уполномоченном органе постоянно.
9. Все реквизиты бланка удостоверения подлежат обязательному заполнению черными чернилами.
Удостоверение подписывается руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа, выдавшего удостоверение, и заверяется печатью.
Удостоверение действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
Новый образец формы удостоверения, выдаваемый в соответствии с настоящим Порядком, приведен в приложении N 1.
10. В случае утраты (порчи) удостоверения уполномоченные органы по месту жительства выдают дубликат удостоверения на основании письменного заявления гражданина, в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения. При утрате удостоверения уполномоченный орган по месту жительства гражданина в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено. Испорченное удостоверение сдается по месту получения дубликата удостоверения.
При выдаче дубликата в левой верхней части внутренней стороны удостоверения ставится штамп "дубликат".
11. Уполномоченные органы ведут учет обратившихся к ним граждан, имеющих право на получение удостоверений, формируют персонифицированные базы данных о выдаче специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, выписки из которых ежеквартально в электронном виде представляют в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий. Выписки из персонифицированных баз данных должны содержать следующие сведения: фамилию, имя, отчество гражданина; дату рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес постоянного места жительства; реквизиты специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; реквизиты документов (при наличии), являющихся основанием для выдачи данного удостоверения.
Материалы по учету оформленных и выданных удостоверений, копии удостоверений, а также копии документов, послуживших основанием для выдачи удостоверений, хранятся в уполномоченных органах постоянно.
Ответственным за хранение, учет и выдачу удостоверений является сотрудник уполномоченного органа, назначаемый приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.
Выдача удостоверений регистрируется в Книге учета выдачи удостоверений, которая должна быть пронумерована, прошнурована, подписана руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа и скреплена печатью.
12. Бланки удостоверений являются документами строгого учета. Ответственным за учет бланков удостоверений, их хранение и выдачу для оформления является специально уполномоченное должностное лицо, назначаемое приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.
Бланки удостоверений, испорченные при заполнении, а также удостоверения, испорченные и сданные гражданами, подлежат уничтожению в установленном порядке. Копии актов направляются в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.
Бланки удостоверений являются защищенной полиграфической продукцией уровня "В".
13. Контроль за оформлением и выдачей удостоверений осуществляется Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.
14. Споры по вопросам оформления и выдачи гражданам удостоверения, предусмотренного настоящим Порядком, разрешаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Приложение N 1
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
УДОСТОВЕРЕНИЕ
Серия АА N ****** Предъявитель удостоверения имеет право на
меры социальной поддержки, установленные
Выдано гражданину(ке) ____________________ Законом Российской Федерации "О социальной
(фамилия, защите граждан, подвергшихся воздействию
__________________________________________ радиации вследствие катастрофы на
имя, отчество) Чернобыльской АЭС"
__________________________________________
(проживающему(вшему), работающему(вшему) УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ
в зоне отселения, эвакуированному из зоны И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ
отчуждения, переселенному(яемому) из зоны РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
отселения, выехавшему добровольно из зоны
проживания с правом на отселение - Дата выдачи "__" _________________ 20__ г.
(нужное записать)
__________________________________________
в (из) нас. пункте(а) ____________________ __________________________________________
(город, село, (уполномоченный орган, выдавший
__________________________________________ удостоверение)
деревня, район, область)
__________________________________________ __________________________________________
__________________________________________
с __________________ по __________________
__________________________________________ М.П. _____________________________________
(время проживания (работы) в этом (подпись руководителя уполномоченного
населенном пункте (число, месяц, год)) органа (заместителя))
подвергшемуся(гося) радиоактивному УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ
загрязнению вследствие катастрофы на ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
Чернобыльской АЭС. Полученная суммарная ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
доза облучения _________________ мЗв.
__________________________________________ __________________________________________
Приложение N 2
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со "О федеральных органах исполнительной власти, уполномоченных определять порядок и условия оформления и выдачи удостоверений отдельным категориям граждан из числа лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и гражданам из подразделений особого риска" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 52 (ч. II), ст. 5489; 2005, N 26, ст. 2650) приказываем:
Утвердить прилагаемый Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Министр
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий
С.К.ШОЙГУ
Министр здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
М.Ю.ЗУРАБОВ
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
Приложение
ПОРЯДОК
И УСЛОВИЯ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ
ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
1. Настоящий Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - Порядок), устанавливает единые на всей территории Российской Федерации обязательные правила оформления и выдачи удостоверения (далее - удостоверение) гражданам, указанным в пунктах 6, 7, 9, 11 и 12 части первой статьи 13 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
2. Удостоверение выдается:
гражданам, эвакуированным (в том числе выехавшим добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенным (переселяемым), в том числе выехавшим добровольно, из зоны отселения в 1986 году и в последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились (находятся) в состоянии внутриутробного развития;
гражданам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны проживания с правом на отселение;
гражданам, постоянно проживающим (работающим) в зоне отселения до их переселения в другие районы;
гражданам, выехавшим добровольно на новое место жительства из зоны проживания с правом на отселение в 1986 году и в последующие годы;
военнослужащим, лицам начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходящих (проходивших) военную службу (службу) в зоне отчуждения, зоне отселения, зоне проживания с правом на отселение.
3. Удостоверение по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку оформляется и выдается гражданам органами в сфере социальной защиты населения, определенными органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченный орган).
4. Для оформления и получения удостоверения граждане обращаются в уполномоченный орган, указанный в пункте 3 настоящего Порядка, по месту жительства с письменным заявлением, одновременно с которым предъявляются следующие документы:
паспорт гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении;
документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения.
Одновременно с документами, указанными в настоящем пункте Порядка, гражданами представляется согласие на обработку персональных данных в произвольной форме либо по рекомендуемому образцу, указанному в приложении N 2 к настоящему Порядку.
5. Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения гражданам принимается уполномоченным органом в течение месяца со дня подачи гражданином заявления.
6. Уполномоченный орган:
осуществляет прием документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка;
снимает и заверяет копии представленных документов (оригиналы документов возвращаются заявителю);
проводит проверку представленных документов;
принимает решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения;
вносит сведения в ведомость выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
направляет в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий заявки на выдачу бланков удостоверений, к которым прилагаются заверенные в установленном порядке копии прилагаемых к заявлению гражданина документов.
7. Бланки удостоверений выдаются Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий представителю уполномоченного органа на основании доверенности, выданной в установленном порядке, и копий документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка.
8. Для выдачи удостоверения гражданам уполномоченным органом составляется ведомость по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.
Удостоверение выдается получателю под расписку.
При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина) в ведомость вносятся паспортные данные этого лица, а также данные доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке. В этом случае в ведомости расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение.
Копия ведомости с заполненными графами, заверенная гербовой печатью и подписью руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа, направляется в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий не позднее двух месяцев со дня поступления бланков удостоверений в уполномоченный орган.
Ведомость подлежит строгому учету и хранится в уполномоченном органе постоянно.
9. Все реквизиты бланка удостоверения подлежат обязательному заполнению черными чернилами.
Удостоверение подписывается руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа, выдавшего удостоверение, и заверяется печатью.
Удостоверение действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
Новый образец формы удостоверения, выдаваемый в соответствии с настоящим Порядком, приведен в приложении N 1.
10. В случае утраты (порчи) удостоверения уполномоченные органы по месту жительства выдают дубликат удостоверения на основании письменного заявления гражданина, в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения. При утрате удостоверения уполномоченный орган по месту жительства гражданина в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено. Испорченное удостоверение сдается по месту получения дубликата удостоверения.
При выдаче дубликата в левой верхней части внутренней стороны удостоверения ставится штамп "дубликат".
11. Уполномоченные органы ведут учет обратившихся к ним граждан, имеющих право на получение удостоверений, формируют персонифицированные базы данных о выдаче специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, выписки из которых ежеквартально в электронном виде представляют в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий. Выписки из персонифицированных баз данных должны содержать следующие сведения: фамилию, имя, отчество гражданина; дату рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес постоянного места жительства; реквизиты специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; реквизиты документов (при наличии), являющихся основанием для выдачи данного удостоверения.
Материалы по учету оформленных и выданных удостоверений, копии удостоверений, а также копии документов, послуживших основанием для выдачи удостоверений, хранятся в уполномоченных органах постоянно.
Ответственным за хранение, учет и выдачу удостоверений является сотрудник уполномоченного органа, назначаемый приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.
Выдача удостоверений регистрируется в Книге учета выдачи удостоверений, которая должна быть пронумерована, прошнурована, подписана руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа и скреплена печатью.
12. Бланки удостоверений являются документами строгого учета. Ответственным за учет бланков удостоверений, их хранение и выдачу для оформления является специально уполномоченное должностное лицо, назначаемое приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.
Бланки удостоверений, испорченные при заполнении, а также удостоверения, испорченные и сданные гражданами, подлежат уничтожению в установленном порядке. Копии актов направляются в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.
Бланки удостоверений являются защищенной полиграфической продукцией уровня "В".
13. Контроль за оформлением и выдачей удостоверений осуществляется Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.
14. Споры по вопросам оформления и выдачи гражданам удостоверения, предусмотренного настоящим Порядком, разрешаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Приложение N 1
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
УДОСТОВЕРЕНИЕ
Серия АА N ****** Предъявитель удостоверения имеет право на
меры социальной поддержки, установленные
Выдано гражданину(ке) ____________________ Законом Российской Федерации "О социальной
(фамилия, защите граждан, подвергшихся воздействию
__________________________________________ радиации вследствие катастрофы на
имя, отчество) Чернобыльской АЭС"
__________________________________________
(проживающему(вшему), работающему(вшему) УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ
в зоне отселения, эвакуированному из зоны И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ
отчуждения, переселенному(яемому) из зоны РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
отселения, выехавшему добровольно из зоны
проживания с правом на отселение - Дата выдачи "__" _________________ 20__ г.
(нужное записать)
__________________________________________
в (из) нас. пункте(а) ____________________ __________________________________________
(город, село, (уполномоченный орган, выдавший
__________________________________________ удостоверение)
деревня, район, область)
__________________________________________ __________________________________________
__________________________________________
с __________________ по __________________
__________________________________________ М.П. _____________________________________
(время проживания (работы) в этом (подпись руководителя уполномоченного
населенном пункте (число, месяц, год)) органа (заместителя))
подвергшемуся(гося) радиоактивному УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ
загрязнению вследствие катастрофы на ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
Чернобыльской АЭС. Полученная суммарная ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
доза облучения _________________ мЗв.
__________________________________________ __________________________________________
Приложение N 2
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при
наличии): _________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
______________________
(Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г.
______________
(подпись)
Приложение N 3
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
УТВЕРЖДАЮ
____________________________
(Ф.И.О., должность)
____________________________
(подпись)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи специальных удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
┌───┬────────┬───────┬───────┬─────────────────────┬───────┬────────┬──────┐
│ N │Фамилия,│Место │Паспор-│Реквизиты документов,│Серия и│ Личная │Приме-│
│п/п│ имя, │житель-│тные │на основании которых │номер │подпись,│чание │
│ │отчество│ства │рекви- │ происходит выдача │удосто-│ дата │ │
│ │ │ │зиты │ удостоверения │верения│ │ │
├───┼────────┼───────┼───────┼─────────────────────┼───────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└───┴────────┴───────┴───────┴─────────────────────┴───────┴────────┴──────┘