Приложение 3. Форма
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566
В _____________________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) _______________________________________ от ____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)/ наименование юридического лица) Заявление Прошу внести следующее (следующие) изменение (изменения) в реестр маломерных судов: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Идентификационный номер судна ________________________________________; N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов _________________________________________. Сведения о заявителе: Для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________; дата рождения ______________________; адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; почтовый адрес ____________________________________________________________ (заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом) ИНН (при наличии) _____________________; СНИЛС ___________________________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Для российских юридических лиц: полное наименование юридического лица ____________________________________; организационно-правовая форма ____________________________________________; в лице ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) на основании действующего (действующей) _______________________________________________; адрес в пределах места нахождения _________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) __________________________________________________________________________; почтовый адрес ____________________________________________________________ (заполняется при несовпадении с адресом в пределах места нахождения) __________________________________________________________________________; ИНН ___________________; КПП ___________________; ОГРН ___________________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Для иностранных юридических лиц: полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица _____________________________________________________________________; организационно-правовая форма ____________________________________________; в лице ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) на основании действующего (действующей) _______________________________________________; ИНН ___________________; КПП ___________________; НЗА <1> ________________; код страны регистрационный номер регистрации __________________; в стране регистрации ____________________; наименование дата регистрации ________________; регистрирующего органа ________________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Для уполномоченного представителя физического лица: данные документа, удостоверяющего личность _______________________________; __________________________________________________________________________. (наименование, реквизиты) К заявлению прилагается: документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ____________________________; (реквизиты) документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на судно, _____________________________ (наименование, реквизиты) __________________________________________________________________________; судовой билет, выданный ранее: серия ________ N ________, дата выдачи "__" _________ ____ г.; документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на двигатель маломерного судна (в случае внесения изменений о двигателях маломерного судна), _______________. (наименование, реквизиты) Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное): ┌─┐ │ │ номер телефона; └─┘ ┌─┐ │ │ адрес электронной почты. └─┘ Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное): ┌─┐ │ │ в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления в └─┘ Многофункциональный центр); ┌─┐ │ │ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной └─┘ услуги. Подпись заявителя ___________ ___________________ дата "__" ______________ 20__ (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<1> Номер записи об аккредитации.