Приложение 2. Форма

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 20), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339

Форма

                             (лицевая сторона)

                             Руководителю _________________________________
                                          полное наименование подразделения
                                                   ГИМС МЧС России
                             от ___________________________________________

                                 Заявление

    Прошу  зарегистрировать в реестре маломерных судов судно, принадлежащее
на праве собственности:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________
дата рождения __________ место рождения ___________________________________
гражданство _____________ адрес, указанный в паспорте гражданина Российской
Федерации _________________________________________________________________
паспорт: серия ______________ N _____________ дата выдачи _________________
выдан _____________________________________________________________________
ИНН <1> _______________ СНИЛС <2> _________________ размер доли ___________
    Документ,   который   в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на
судно:
___________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность ________________________________,
копию доверенности, подтверждающей  полномочия на осуществление действий от
имени заявителя, оформленной в соответствии с законодательством  Российской
Федерации ________________________________________________________________,
копию сертификата соответствия или классификационного свидетельства _______
__________________________________________________________________________,
эксплуатационную документацию ____________________________________________,
свидетельство,   удостоверяющее   исключение    судна   из   реестра  судов
иностранного государства _________________________________________________,
иной документ _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

    Прошу присвоить судну название "_____________________________________".
    Прошу судовой билет заполнить на русском и английском языках ДА/НЕТ.
    Собственник   судна  предупрежден,  что  о  любом  изменении  сведений,
внесенных   в   реестр  маломерных  судов,  он  обязан  сообщить  в  орган,
осуществивший  государственную  регистрацию судна, в течение двух недель со
дня, когда ему стало известно о таком изменении.
    Собственник   судна   подтверждает,   что  судно  будет  использоваться
исключительно в некоммерческих целях.

Подпись заявителя _____________________     _________________________
дата "__" __________ 20__                       инициалы, фамилия

                         (продолжение на обороте)

                            (оборотная сторона)

Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N ______________________

Подпись должностного лица _____________________     _______________________
                                                       инициалы, фамилия

судно представлено в орган регистрации на осмотр "__" __________ 20__
осмотр осуществлен "__" __________ 20__ в __:__
должностное лицо органа регистрации _______________________________________
решение о соответствии заявленным сведениям: ______________________________
___________________________________________________________________________

Подпись должностного лица _____________________

                             Сведения о судне:

тип __________________ модель ___________________ название ________________
судоверфь, место и год постройки __________________________________________
идентификационный номер строителя (при наличии) ___________________________
материал корпуса __________________________________________________________
длина корпуса наибольшая ________ м, ширина корпуса наибольшая _________ м,
высота борта _________ м,
минимальная высота надводного борта ________________ м, наибольшая нагрузка
(дедвейт) _______________ т,
максимальное количество людей на борту _____ чел.
категория сложности района плавания _______________________________________
тип и марка главных двигателей или ПЛМ ____________________________________
__________________________________________________ количество _____________
заводские номера двигателей _______________________________________________
мощность двигателей (суммарная) ____________ л.с. (______________ кВт)
количество парусов _________, площадь парусов (суммарная) ________ м2.

                      Прежние регистрационные данные:

Место регистрации судна ___________________________________________________
регистрационный номер __________________________ название _________________
судовладелец/собственник __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проведена проверка по АИС ГИМС МЧС России _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
государственная пошлина уплачена __________________________________________
___________________________________________________________________________

                        Выдано органом регистрации:

Судовой билет серия ________ N _______________________________

дата выдачи "__" __________ 20__        подпись заявителя _________________

Особые отметки: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Судну присвоен идентификационный номер ____________________________________

--------------------------------

<1> ИНН физического лица указывается при наличии.

<2> СНИЛС указывается при наличии.

<<< Приложение 1. к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по государственной регистрации маломерных судов, поднадзорных Государственной инспекции по маломерным судам Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (пункт 9), утвержденному приказом МЧС России от 24.06.2016 N 339 | СВЕДЕНИЯ О МЕСТОНАХОЖДЕНИИ И КОНТАКТНЫХ ТЕЛЕФОНАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ МЧС РОССИИ, В КОМПЕТЕНЦИЮ КОТОРЫХ ВХОДИТ РУКОВОДСТВО ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ ПО МАЛОМЕРНЫМ СУДАМ МЧС РОССИИ, НА КОТОРЫЕ ВОЗЛОЖЕНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МАЛОМЕРНЫХ СУДОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В НЕКОММЕРЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ, НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ