Приказ Казначейства России от 31.12.2019 N 426 (ред. от 30.07.2020) "О наделении территориальных органов Федерального казначейства отдельными полномочиями главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов" (вместе с "Порядком прогнозирования доходов от уплаты акцизов на нефтепродукты", "Порядком прогнозирования доходов от уплаты акцизов на крепкую алкогольную продукцию", "Порядком прогнозирования доходов от уплаты акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию")

МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗНАЧЕЙСТВО

ПРИКАЗ
от 31 декабря 2019 г. N 426

О НАДЕЛЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА ОТДЕЛЬНЫМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ ГЛАВНОГО
АДМИНИСТРАТОРА (АДМИНИСТРАТОРА) ДОХОДОВ БЮДЖЕТОВ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МЕСТНЫХ БЮДЖЕТОВ

В соответствии со статьей 56, пунктом 3.1 статьи 58, статьей 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3823; 2007, N 18, ст. 2117; 2010, N 19, ст. 2291; 2011, N 27, ст. 3873; 2014, N 43, ст. 5795, N 48, ст. 6664; 2016, N 1, ст. 26, 2019, N 16, ст. 1825), статьей 2 Федерального закона от 2 декабря 2019 г. N 380-ФЗ "О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 3 декабря 2019 г.) и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 995 "О порядке осуществления федеральными органами государственной власти (государственными органами), органами управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации и (или) находящимися в их ведении казенными учреждениями, а также Центральным банком Российской Федерации бюджетных полномочий главных администраторов доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 2, ст. 116; 2019, N 37, ст. 5173) приказываю:

1. Утвердить Перечень территориальных органов (подразделений) и казенных учреждений, осуществляющих полномочия главных администраторов (администраторов) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации, бюджетов государственных внебюджетных фондов и местных бюджетов от уплаты акцизов на автомобильный бензин, прямогонный бензин, дизельное топливо, моторные масла для дизельных и карбюраторных (инжекторных) двигателей (далее - акцизы на нефтепродукты), акцизов на алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта свыше 9 процентов, за исключением пива, вин, фруктовых вин, игристых вин (шампанских), винных напитков, изготавливаемых без добавления ректификованного этилового спирта, произведенного из пищевого сырья, и (или) спиртованных виноградного или иного фруктового сусла, и (или) винного дистиллята, и (или) фруктового дистиллята (далее - крепкая алкогольная продукция), а также акцизов на спирт этиловый, произведенный из пищевого или непищевого сырья на территории Российской Федерации, акцизов на спиртосодержащую продукцию, произведенную на территории Российской Федерации (далее - спирт и спиртосодержащая продукция), акцизов на средние дистилляты, производимые на территории Российской Федерации (далее - средние дистилляты), согласно приложению N 1 к настоящему приказу.

2. Межрегиональному операционному управлению Федерального казначейства (Н.М. Горина):

обеспечить исполнение отдельных полномочий главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации в соответствии с Перечнем источников доходов, закрепляемых за территориальными органами (подразделениями) и казенными учреждениями, осуществляющими полномочия главных администраторов (администраторов) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации от уплаты акцизов на нефтепродукты, на крепкую алкогольную продукцию, на спирт и спиртосодержащую продукцию, на средние дистилляты согласно приложению N 2 к настоящему приказу;

осуществлять прогнозирование доходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на очередной финансовый год и на плановый период в части уплаты акцизов на нефтепродукты в соответствии с пунктом 1 Порядка прогнозирования доходов от уплаты акцизов на нефтепродукты, установленным приложением N 3 к настоящему приказу;

осуществлять прогнозирование доходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на очередной финансовый год и на плановый период в части уплаты акцизов на крепкую алкогольную продукцию в соответствии с Порядком прогнозирования доходов от уплаты акцизов на крепкую алкогольную продукцию, установленным приложением N 4 к настоящему приказу;

осуществлять прогнозирование доходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на очередной финансовый год и на плановый период в части уплаты акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию в соответствии с Порядком прогнозирования доходов от уплаты акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию, установленным приложением N 5 к настоящему приказу.

3. Управлениям Федерального казначейства по субъектам Российской Федерации:

обеспечить исполнение отдельных полномочий главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в соответствии с Перечнем источников доходов, закрепляемых за территориальными органами (подразделениями) и казенными учреждениями, осуществляющими полномочия главных администраторов (администраторов) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов от уплаты акцизов на нефтепродукты, согласно приложению N 6 к настоящему приказу;

осуществлять прогнозирование доходов бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов на очередной финансовый год и на плановый период в соответствии с пунктом 2 Порядка прогнозирования доходов от уплаты акцизов на нефтепродукты, установленным приложением N 3 к настоящему приказу.

4. Управлению делами Федерального казначейства (А.Н. Журавлев) в течение пяти рабочих дней с момента получения от Министерства финансов Российской Федерации информации, указанной в приложениях N 3, N 4 и N 5 к настоящему приказу, обеспечить доведение ее до Межрегионального операционного управления Федерального казначейства.

5. Признать утратившими силу приказы Федерального казначейства:

от 29 декабря 2018 г. N 452 "О наделении территориальных органов Федерального казначейства отдельными полномочиями главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов";

от 19 июля 2019 г. N 188 "О внесении изменений в приложения N 2 и N 5 к приказу Федерального казначейства от 29 декабря 2018 г. N 452".

6. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2020 года.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федерального казначейства А.В. Дубовика.

Руководитель
Р.Е.АРТЮХИН

1. В целях исполнения отдельных полномочий главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства осуществляет прогнозирование доходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации от уплаты акцизов на автомобильный бензин, прямогонный бензин, дизельное топливо, моторные масла для дизельных и карбюраторных (инжекторных) двигателей (далее - акцизы на нефтепродукты) на очередной финансовый год и на плановый период расчетным путем, исходя из прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих распределению в консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации, по данным Министерства финансов Российской Федерации на текущий финансовый год и на плановый период по соответствующим кодам бюджетной классификации Российской Федерации в разрезе субъектов Российской Федерации по формуле:

,

, где

Опр1 - расчетная сумма прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих зачислению в консолидированный бюджет субъекта Российской Федерации по нормативам, установленным в таблице 1 приложения 3 Федерального закона от 02.12.2019 N 380-ФЗ "О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (далее - Федеральный закон о федеральном бюджете) на соответствующий год;

Опр2 - расчетная сумма прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих зачислению в консолидированный бюджет субъекта Российской Федерации по нормативам, установленным в таблице 2 приложения 3 Федерального закона о федеральном бюджете на соответствующий год;

- сумма прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих распределению в консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации по данным Министерства финансов Российской Федерации на соответствующий год;

ПФЗ1 - процент, указанный в абзаце втором подпунктов 1, 2 и 3 части 4 статьи 2 Федерального закона о федеральном бюджете на соответствующий год;

ПФЗ2 - процент, указанный в абзаце третьем подпунктов 1, 2 и 3 части 4 статьи 2 Федерального закона о федеральном бюджете на соответствующий год;

НФЗРФ(субъект)1 - норматив отчислений в консолидированный бюджет субъекта Российской Федерации, установленный в таблице 1 приложения 3 Федерального закона о федеральном бюджете на соответствующий год (в процентах);

НФЗРФ(субъект)2 - норматив отчислений в консолидированный бюджет субъекта Российской Федерации, установленный в таблице 2 приложения 3 Федерального закона о федеральном бюджете на соответствующий год (в процентах).

Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства представляет в соответствующие управления Федерального казначейства по субъектам Российской Федерации (далее - Управления) Прогноз (уточненный прогноз) поступлений доходов от уплаты акцизов на нефтепродукты на 20__ год и на плановый период 20__ - 20__ годов по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку в разрезе кодов бюджетной классификации Российской Федерации в течение десяти рабочих дней с момента получения от Федерального казначейства необходимой информации.

При этом в случае уточнения Министерством финансов Российской Федерации прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих распределению в консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации на текущий финансовый год и на плановый период, Федеральное казначейство в течение пяти рабочих дней с момента получения указанной информации от Министерства финансов Российской Федерации направляет ее в Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства.

2. В целях исполнения отдельных полномочий главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов Управления осуществляют прогнозирование доходов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов от уплаты акцизов на нефтепродукты на очередной финансовый год и на плановый период расчетным путем, исходя из прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих зачислению в бюджеты субъектов Российской Федерации и местные бюджеты, на основании данных, полученных от Межрегионального операционного управления Федерального казначейства, с учетом установленных законами субъектов Российской Федерации на очередной финансовый год и плановый период дифференцированных нормативов отчислений в местные бюджеты, по формуле:

,

, где

Опр1 - расчетная сумма прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих зачислению в бюджет субъекта Российской Федерации (местный бюджет), полученная на основании прогнозных данных, рассчитанных Межрегиональным операционным управлением Федерального казначейства по нормативам, установленным в таблице 1 приложения 3 Федерального закона о федеральном бюджете;

Опр2 - расчетная сумма прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих зачислению в бюджет субъекта Российской Федерации, полученная на основании прогнозных данных, рассчитанных Межрегиональным операционным управлением Федерального казначейства по нормативам, установленным в таблице 2 приложения 3 Федерального закона о федеральном бюджете;

- сумма прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих зачислению в консолидированный бюджет соответствующего субъекта Российской Федерации по данным, рассчитанным Межрегиональным операционным управлением Федерального казначейства по нормативам, установленным в таблице 1 приложения 3 Федерального закона о федеральном бюджете;

- сумма прогнозируемых поступлений акцизов на нефтепродукты, подлежащих зачислению в консолидированный бюджет соответствующего субъекта Российской Федерации по данным, рассчитанным Межрегиональным операционным управлением Федерального казначейства по нормативам, установленным в таблице 2 приложения 3 Федерального закона о федеральном бюджете;

НФЗРФ(норматив) - норматив отчислений в бюджет субъекта Российской Федерации (местный бюджет), установленный законом субъекта Российской Федерации (в процентах).

Управление представляет в соответствующий финансовый орган субъекта Российской Федерации (муниципального образования) Прогноз (уточненный прогноз) поступлений доходов от уплаты акцизов на нефтепродукты на 20__ год и на плановый период 20__ - 20__ годов по форме согласно приложению N 2 (далее - Прогноз (уточненный прогноз)) к настоящему Порядку в течение десяти рабочих дней, следующих за днем получения необходимой информации от Межрегионального операционного управления Федерального казначейства, при условии установления законом субъекта Российской Федерации нормативов распределения в бюджет субъекта Российской Федерации и в местные бюджеты на очередной финансовый год и плановый период.

В случае отсутствия установленных законом субъекта Российской Федерации нормативов распределения в бюджет субъекта Российской Федерации и в местные бюджеты на очередной финансовый год и плановый период Управление в установленный абзацем девятым настоящего пункта срок уведомляет финансовый орган субъекта Российской Федерации о поступлении Прогноза (уточненного прогноза) от Межрегионального операционного управления Федерального казначейства.

При обращении финансового органа субъекта Российской Федерации о расчете Прогноза на основании проекта закона о бюджете субъекта Российской Федерации на очередной финансовый год и плановый период (иного закона субъекта Российской Федерации), внесенного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации на рассмотрение законодательного органа субъекта Российской Федерации (далее - Проект закона), Управление осуществляет расчет Прогноза не позднее десяти рабочих дней, следующих за днем поступления в Управление письменного обращения финансового органа субъекта Российской Федерации с приложением Проекта закона.

После утверждения законом субъекта Российской Федерации нормативов распределения в бюджет субъекта Российской Федерации и в местные бюджеты на очередной финансовый год и плановый период, Управление в течение десяти рабочих дней, следующих за днем официального опубликования вышеуказанного закона, направляет в соответствующий финансовый орган субъекта Российской Федерации (муниципального образования) Прогноз (уточненный прогноз). При этом в случае соответствия нормативов, установленных законом субъекта Российской Федерации, и нормативов, указанных в Проекте закона, уточненный прогноз не направляется.

При этом финансовому органу субъекта Российской Федерации Прогноз (уточненный прогноз) представляется по консолидированному бюджету субъекта Российской Федерации в разрезе кодов бюджетной классификации Российской Федерации и муниципальных образований, входящих в состав субъекта Российской Федерации, а финансовому органу муниципального образования - в разрезе кодов бюджетной классификации Российской Федерации и муниципальных образований, входящих в состав муниципального района.

                       Прогноз (уточненный прогноз)
                      -----------------------------
                          (ненужное зачеркнуть)
          поступлений доходов от уплаты акцизов на нефтепродукты
            на 20__ год и на плановый период 20__ - 20__ годов
             по ______________________________________________
                 (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                                (тыс. руб.)

Руководитель
(уполномоченное лицо)
Межрегионального
операционного
управления Федерального
казначейства        ___________ __________ _____________________
                    (должность)  (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель ___________ ___________ _____________________
                          (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

_______________
   (телефон)

"__" __________ 20__ г.

                       Прогноз (уточненный прогноз)
                      -----------------------------
                          (ненужное зачеркнуть)
          поступлений доходов от уплаты акцизов на нефтепродукты
            на 20__ год и на плановый период 20__ - 20__ годов
        по бюджету ______________________________________________
                    (наименование субъекта Российской Федерации/
                           муниципального образования)

                                                                (тыс. руб.)

Руководитель
(уполномоченное лицо)
Управления Федерального
казначейства
по _______________________ ___________ __________ _____________________
   (наименование субъекта  (должность)  (подпись) (расшифровка подписи)
    Российской Федерации)

Ответственный исполнитель ___________ ___________ _____________________
                          (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

_______________
   (телефон)

"__" __________ 20__ г.

В целях исполнения отдельных полномочий главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства доводит до финансовых органов субъектов Российской Федерации (г. Байконур) по каждому субъекту Российской Федерации (г. Байконур) прогноз (уточненный прогноз) поступлений доходов от уплаты акцизов на алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта свыше 9 процентов, за исключением пива, вин, фруктовых вин, игристых вин (шампанских), винных напитков, изготавливаемых без добавления ректификованного этилового спирта, произведенного из пищевого сырья, и (или) спиртованных виноградного или иного фруктового сусла, и (или) винного дистиллята, и (или) фруктового дистиллята (далее - акцизы на крепкую алкогольную продукцию), подлежащих зачислению в бюджеты субъектов Российской Федерации (г. Байконур) по нормативам, установленным в таблицах 1 и 2 приложения 6 Федерального закона от 02.12.2019 N 380-ФЗ "О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (далее - Федеральный закон о федеральном бюджете) и подлежащих зачислению в бюджеты субъектов Российской Федерации в порядке, установленном Министерством финансов Российской Федерации на очередной финансовый год и плановый период, по данным Министерства финансов Российской Федерации в разрезе субъектов Российской Федерации (г. Байконур), полученным от Федерального казначейства.

В случае непоступления от Министерства финансов Российской Федерации прогнозных поступлений акцизов на крепкую алкогольную продукцию, подлежащих распределению в бюджеты субъектов Российской Федерации (г. Байконур) по каждому субъекту Российской Федерации (г. Байконур) по нормативам, установленным в таблице 2 приложения 6 Федерального закона о федеральном бюджете, Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства осуществляет прогнозирование доходов от уплаты акцизов на крепкую алкогольную продукцию, подлежащих зачислению в бюджеты субъектов Российской Федерации (г. Байконур) по каждому субъекту Российской Федерации (г. Байконур) по указанным нормативам, расчетным путем, исходя из прогнозируемой общей суммы поступлений акцизов на крепкую алкогольную продукцию, подлежащих распределению в бюджеты субъектов Российской Федерации (г. Байконур), по данным Министерства финансов Российской Федерации, по формуле:

, где

Опр - расчетная сумма прогнозируемых поступлений акцизов на крепкую алкогольную продукцию, подлежащих зачислению в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконур) по нормативам, установленным в таблице 2 приложения 6 Федерального закона о федеральном бюджете;

- общая сумма прогнозируемых поступлений акцизов на крепкую алкогольную продукцию, подлежащих распределению в бюджеты субъектов Российской Федерации по данным Министерства финансов Российской Федерации за соответствующий год;

НФЗ - норматив распределения доходов от уплаты акцизов на крепкую алкогольную продукцию в бюджеты субъектов Российской Федерации (г. Байконур), установленный в таблице 2 приложения 6 Федерального закона о федеральном бюджете за соответствующий год.

Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства представляет в соответствующие финансовые органы по субъектам Российской Федерации (г. Байконур) прогноз (уточненный прогноз) поступлений доходов от уплаты акцизов на крепкую алкогольную продукцию, подлежащих зачислению в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконур) по нормативам, установленным в таблицах 1 и 2 приложения 6 Федерального закона о федеральном бюджете и подлежащих зачислению в бюджеты субъектов Российской Федерации в порядке, установленном Министерством финансов Российской Федерации на соответствующий год, по форме согласно приложению к настоящему Порядку в разрезе кодов бюджетной классификации Российской Федерации в течение десяти рабочих дней с момента получения от Федерального казначейства необходимой информации.

Федеральное казначейство не позднее пяти рабочих дней после получения (уточнения) от Министерства финансов Российской Федерации прогнозируемых поступлений акцизов на крепкую алкогольную продукцию, подлежащих распределению в бюджеты субъектов Российской Федерации (г. Байконур), доводит их до Межрегионального операционного управления Федерального казначейства.

                       Прогноз (уточненный прогноз)
                      -----------------------------
                          (ненужное зачеркнуть)
    поступлений доходов от уплаты акцизов на крепкую алкогольную
    продукцию на 20__ год и на плановый период 20__ - 20__ годов
          по ______________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                                (тыс. руб.)

Руководитель
(уполномоченное лицо)
Межрегионального
операционного
управления Федерального
казначейства        ___________ __________ _____________________
                    (должность)  (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель ___________ ___________ _____________________
                          (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

_______________
   (телефон)

"__" __________ 20__ г.

В целях исполнения отдельных полномочий главного администратора (администратора) доходов бюджетов субъектов Российской Федерации Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства осуществляет прогнозирование доходов бюджетов субъектов Российской Федерации от уплаты акцизов на спирт этиловый из пищевого и непищевого сырья и спиртосодержащую продукцию, произведенные на территории Российской Федерации (далее - акцизы на спирт и спиртосодержащую продукцию) на очередной финансовый год и на плановый период расчетным путем, исходя из прогнозируемых поступлений акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию, подлежащих распределению в бюджеты субъектов Российской Федерации, по данным Министерства финансов Российской Федерации по соответствующим кодам бюджетной классификации Российской Федерации по каждому субъекту Российской Федерации по формуле:

, где

Опр - расчетная сумма прогнозируемых поступлений акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию, подлежащих зачислению в бюджет субъекта Российской Федерации по нормативам, установленным в приложении 5 Федерального закона от 02.12.2019 N 380-ФЗ "О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (далее - Федеральный закон о федеральном бюджете);

- сумма прогнозируемых поступлений акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию, подлежащих распределению в бюджеты субъектов Российской Федерации по данным Министерства финансов Российской Федерации за соответствующий год;

НФЗ - норматив распределения доходов от уплаты акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию в бюджеты субъектов Российской Федерации, установленный приложением 5 к Федеральному закону о федеральном бюджете.

Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства представляет в соответствующие финансовые органы по субъектам Российской Федерации Прогноз (уточненный прогноз) поступлений доходов от уплаты акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию, подлежащих зачислению в бюджет субъекта Российской Федерации по нормативам, установленным приложением 5 к Федеральному закону о федеральном бюджете по форме согласно приложению к настоящему Порядку в разрезе кодов бюджетной классификации Российской Федерации в течение десяти рабочих дней с момента получения от Федерального казначейства необходимой информации.

При этом в случае уточнения Министерством финансов Российской Федерации прогнозируемых поступлений акцизов на спирт и спиртосодержащую продукцию, подлежащих распределению в бюджеты субъектов Российской Федерации на текущий финансовый год и на плановый период, Федеральное казначейство в течение пяти рабочих дней с момента получения указанной информации от Министерства финансов Российской Федерации направляет ее в Межрегиональное операционное управление Федерального казначейства.

                       Прогноз (уточненный прогноз)
                      -----------------------------
                          (ненужное зачеркнуть)
    поступлений доходов от уплаты акцизов на спирт и спиртосодержащую
      продукцию на 20__ год и на плановый период 20__ - 20__ годов
          по ______________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                                (тыс. руб.)

Руководитель
(уполномоченное лицо)
Межрегионального
операционного
управления Федерального
казначейства        ___________ __________ _____________________
                    (должность)  (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель ___________ ___________ _____________________
                          (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

_______________
   (телефон)

"__" __________ 20__ г.