┌───────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Госстрой │ Наименование организации │ Российская │
│ России │ технической инвентаризации │ Федерация │
├───────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Инвентарный│ ПЛАН │ Масштаб │
│ N │ │ 1:2000 │
│ │ │ │
│ │ Адрес │ │
│ │ ГС: _____________________ │ │
├───────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
│ Лист │ (заказчик) │ │
├───────────┼────────────────────┬─────────────┼─────────────────┤
│ Дата │ Исполнитель │ Фамилия │ Подпись │
├───────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ Техник │ │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ Проверил │ │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────┴────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘