Приложение 1. (к пп. 5.2.1) | Форма N 1-ТЛ
Наименование организации технической инвентаризации
┌───────────────────┐
ТЕХНИЧЕСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ │ Дата обследования │
на ______________________________ │ объекта учета │
наименование здания, ├───────────────────┤
сооружения и др. объект учета │ │
└───────────────────┘
Адрес (местоположение) головной станции (ГС):
город
округ
район
улица
┌─────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│Номер│ инвентарный │ │
│ ├──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │ кадастровый │ │
└─────┴──────────────────┼─────┬─────┬──────┬─────┬──────┬───────┤
│ А │ Б │ В │ Г │ Д │ Е │
└─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────┘
Дата выдачи технической документации: _____________
┌───────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐
│ Наименование правообладателя │ │ Наименование организации │
│ │ │ технической инвентаризации │
├───────────────────────────────┤ ├──────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
├────────────────┬──────────────┤ ├────────────────┬─────────────┤
│ Руководитель │ Подпись │ │ Руководитель │ Подпись │
│ (Ф.И.О.) │ │ │ (Ф.И.О.) │ │
├────────────────┼──────────────┤ ├────────────────┼─────────────┤
└────────────────┴──────────────┘ └────────────────┴─────────────┘
М.П. М.П.
Оборотная сторона Формы N 1-ТЛ
Содержание документации на объект
┌───┬──────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐ │ N │ Наименование раздела │ Форма │ N │ │п/п│ │ │ стр. │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │1 │Состав объекта │ 2-СО │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │2 │Сведения о правообладателях объекта │ 3-ПН │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │3 │План расположения ГСКТ │ 4-ЗУ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │4 │Инвентарная карточка на линию или сеть │ 7-ПУ │ │ │ │передаточных устройств │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┘
Общие сведения 1. Назначение (использование) и мощность комплекса распределительной приемной системы телевидения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Градостроительная ситуация 3. Наличие объектов незавершенного строительства (в ГСКТ не включаются) __________________________________________________________________ 4. Наличие на территории объектов, не участвующих в производственном процессе (в ГСКТ не включаются) __________________________________________________________________ 5. Описание объектов инженерной, транспортной инфраструктуры комплекса:
┌───┬────────────────────────────────────┬─────┬─────────────────┐ │1. │ГСКТ N │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │2. │Адрес головной станции (ГС) │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │3. │Место размещения ГС │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │4. │Количество абонентов в ГСКТ│ │ │ │ │(проектное) │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │5. │Зона действия ГСКТ охватывает зданий│ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │6. │ГСКТ рассчитана на распределение│ шт. │ │ │ │ТВ-каналов │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │7. │Рабочий диапазон частот │ МГц │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │8. │Кабель коаксиальный, всего │ м │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │9. │В том числе │ м │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤ │10.│Глубина залегания │ м │ │ └───┴────────────────────────────────────┴─────┴─────────────────┘