ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ ОРГАНОВ ПО СЕРТИФИКАЦИИ И ИСПЫТАТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРИЙ (ЦЕНТРОВ), ВЫПОЛНЯЮЩИХ РАБОТЫ ПО ПОДТВЕРЖДЕНИЮ СООТВЕТСТВИЯ ПРОДУКЦИИ, ДЛЯ КОТОРОЙ УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ТРЕБОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БЕЗОПАСНОСТИ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

                                                Государственная корпорация
                                               по атомной энергии "Росатом"

                                 Заявление
           о прекращении действия аттестата аккредитации органов
    по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих
        работы по подтверждению соответствия продукции, для которой
           устанавливаются требования, связанные с обеспечением
               безопасности в области использования атомной
                     энергии, обязательным требованиям
    ___________________________________________________________________
        полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование
             юридического лица, организационно-правовая форма,
    ___________________________________________________________________
                идентификационный номер налогоплательщика,
                         адрес (место нахождения),
    ___________________________________________________________________
            номер контактного телефона, адрес электронной почты
                         (в случае, если имеется),
    ___________________________________________________________________
                номер и дата выдачи аттестата аккредитации

в  соответствии  с  подпунктом "а" пункта 50 Правил аккредитации органов по
сертификации  и  испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по
подтверждению   соответствия   продукции,   для   которой   устанавливаются
требования,  связанные  с обеспечением безопасности в области использования
атомной   энергии,   обязательным   требованиям,  аттестации  экспертов  по
аккредитации в области использования атомной энергии, а также привлечения и
отбора  экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии и
технических  экспертов  для  выполнения работ по аккредитации, утвержденных
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  20.07.2013 N 612,
просит досрочно прекратить действие указанного аттестата аккредитации.

Руководитель юридического лица
или уполномоченный им представитель     __________  _______________________
                                          подпись      И.О. Фамилия <*>

М.П. (в случае, если имеется)                       "__" __________ 20__ г.