Приложение 4. (к п. п. 3.23, 6.10)
Госкомнефтепродукт ________________ Форма N 12-НП
________________________ управление
_________________________ нефтебаза Утверждена
Госкомнефтепродуктом СССР
15 августа 1985 г. N 06/21-8-446
Утверждаю
Директор нефтебазы
__________________
__________ 19__ г.
АКТ N ______
ПРИЕМКИ НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ
ОТ __________ 19__ Г.
Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________
представитель предприятия _______________________________ т. ____,
(наименование предприятия, Ф.И.О.)
действующий на основании удостоверения N ____________ от ________,
общественный представитель нефтебазы _____________________________
(должность)
т. ______________, действующий на основании удостоверения N ______
от _______________, выданного в соответствии с решением
профсоюзного комитета от ___________ протокол N __________,
составили настоящий акт в том, что при приемке ___________________
(наименование груза)
код ______, отгруженного со станции ______________________________
оказалось следующее:
1. Наименование и адрес грузоотправителя _____________________
2. Наименование и адрес поставщика ___________________________
3. Место приемки - подъездной путь на станции ________________
4. Время прибытия груза на станцию назначения ________________
5. Время выдачи груза нефтебазе ______________________________
6. Техническое состояние цистерн _____________________________
7. Пломбы _____________________________ наличие и состояние
уплотнительных прокладок ____________ их состояние _______________
8. Масса груза определена ____________________________________
(указать метод определения)
содержание оттисков __________________
9. К накладным приложены (не приложены) паспорта N ___________
10. Измерительные приборы в установленном порядке проверены
(не проверены) ___________________________________________________
11. Время начала приемки _____________ ч. _____ мин. и
окончания приемки __________ ч. __________ мин.
При вскрытии цистерн и проверке массы оказалось следующее:
|
Дата отправления
|
N вагона, цистерны
|
N накладной
|
Контрольные знаки пломб
|
Показатели по отгрузочным документам
|
Фактически оказалось
|
Результат
|
Заполняется ВУ
|
|||||||||||||||||
|
недостача
|
излишки
|
|||||||||||||||||||||||
|
тип цистерны
|
уровень заполнения, мм
|
плотность кг/куб. м
|
температура, град C
|
масса брутто, кг
|
содержание воды
|
масса нетто, кг
|
тип цистерны
|
уровень заполнения, мм
|
плотность кг/куб. м
|
температура, град. C
|
масса брутто, кг
|
%
|
кг
|
масса нетто, кг
|
||||||||||
|
с одной стороны
|
с др. стороны
|
всего
|
в т.ч. в пределах нормы
|
|||||||||||||||||||||
|
%
|
кг
|
|||||||||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
12. Недостающее количество в вагонах (цистернах) вместиться
могло
-------- (ненужное зачеркнуть)
не могло
13. Прилагаемые к акту документы _____________________________
14. Комиссия с правилами приемки продукции по количеству
ознакомлена. Все лица, участвовавшие в приемке, предупреждены о
том, что они несут ответственность за достоверность данных,
изложенных в акте.
Лица, участвовавшие в составлении акта:
_________________ __________________ ______________
(подпись) (подпись) (подпись)