Приложение 19.
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение возмещения по вкладам в повышенном размере <1>
___________________________________________________________________________
(наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (полностью))
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа: паспорт или иной
документ, удостоверяющий личность)
серия ______________номер ________________, выдан _________________________
_________________________________________________ "__" __________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
СНИЛС _____________________________________________________________________
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
___________________________________________________________________________
(республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус, квартира)
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Право на получение возмещения в повышенном размере связано с наличием
следующих обстоятельств (отметить обязательство):
|
Реализация жилого помещения и (или) земельного участка, на котором они расположены или иных строений
|
|
|
Получение наследства
|
|
|
Возмещение ущерба, причиненного жизни, здоровью или личному имуществу, получение социальных выплат и пособий
|
|
|
Исполнение решений суда
|
|
|
Получение грантов в форме субсидий
|
|
В связи с наличием указанных обстоятельств направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих требований <2> (прилагаются к заявлению):
|
N п/п
|
Наименование дополнительного документа
|
Номер и дата документа
|
Количество страниц
|
Оригинал/копия
|
Номер счета обязательства, к которому относится подтверждающий документ
|
Дата поступления денежных средств на счет
|
Реквизиты для перечисления возмещения в повышенном размере (указать
реквизиты банковского счета или карты "МИР"):
1.1. Банковского счета:
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель: ______________________________________________________________.
1.2. Национального платежного инструмента (карты "МИР"):
|
Номер карты "МИР"
|
||||||||||||||||||
Получатель ________________________________________________________________
|
Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
|
|
Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.
|
|
Дополнительная информация <3>
___________________________________________________________________________
Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.
подпись "__" __________ ____ года
--------------------------------
<1> Заявление заполняется при наличии обстоятельств, предусмотренных статьями 13.4 - 13.8 Федерального закона от 23 декабря 2003 г. N 177-ФЗ "О страховании вкладов в банках Российской Федерации".
<2> В случае получения денежных средств в результате реализации жилого помещения и (или) земельного участка, на котором они расположены, или иных строений может предоставляться нотариально заверенная копия договора купли-продажи или мены принадлежащих заявителю жилого помещения и (или) земельного участка (части земельного участка), на котором расположен жилой дом, садовый дом, иные строения, с совершенной на нем специальной регистрационной надписью Росреестра.
В случае получения денежных средств в результате получения наследства, предоставляются документы, подтверждающие возникновение права вкладчика на получение наследства (при наличии).
В случае поступления денежных средств на счет в результате исполнения вступившего в законную силу судебного акта суда Российской Федерации, арбитражного суда Российской Федерации, предоставляется оригинал или копия данного судебного акта, заверенная выдавшим его судом, арбитражных судом Российской Федерации.
В случае получения денежных средств в качестве страховых выплат по договору обязательного имущественного или личного страхования представляется договор соответствующего вида страхования (при наличии), а также документы, подтверждающие факты заключения договора страхования (уплату страховой премии) и выплаты страхового возмещения по такому договору (при наличии).
В случае получения денежных средств в качестве грантов в форме субсидий предоставленных физическим лицам, представляется нотариально заверенная копия договора (соглашения) о предоставлении соответствующего гранта.
<3> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;
2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, финансовым управляющим).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);
- Ф. И. О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;
- Ф. И. О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.
Во втором случае указываются:
- Ф. И. О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам;
- Ф. И. О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества должника;
3) иная информация.