Приложение 1.
|
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по вкладам физического лица
и о включении обязательств банка в реестр
требований кредиторов
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов,
в отношении которого наступил страховой случай)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)
Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа: паспорт или иной
документ, удостоверяющий личность)
серия ______________ номер ________________, выдан ________________________
__________________________________________________ "__" _________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
СНИЛС (при наличии) <3>:
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
(почтовый индекс, страна
___________________________________________________________________________
(для международных почтовых отправлений), республика (край, область,
район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон (контактные телефоны): ______________________
Адрес электронной почты: _______________________________________
Дополнительная информация <4>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не
связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной
деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед
вкладчиками (в случае указания перечисления на счет выбрать один из
способов (1.1 или 1.2)).
Выплату возмещения прошу осуществить:
|
Наличными денежными средствами (через кассу/почтовым переводом по почтовому адресу) <5>
|
|
|
Путем перечисления на счет в банке (безналичным путем на счет/карту "МИР")
|
|
|
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)
|
|
1.1. Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам
(вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской или
профессиональной деятельности:
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель <6> ____________________________________________________________
1.2. Реквизиты национального платежного инструмента для перечисления
возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением
предпринимательской или профессиональной деятельности:
|
Номер карты "МИР"
|
||||||||||||||||||
Получатель ____________________________________________________________
2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым
для осуществления предпринимательской или профессиональной деятельности, в
размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками <7>
(выбрать один из способов (2.1 или 2.2).
Данные индивидуального предпринимателя (ИП):
|
ОГРНИП (для ИП)
|
|
ИНН
|
2.1. Банковские реквизиты моего счета для перечисления возмещения по
счетам (вкладам) индивидуального предпринимателя (ИП), открытым для
осуществления предпринимательской деятельности, адвоката/нотариуса/иного
физического лица, осуществляющего профессиональную деятельность (нужное
подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в котором ИП
открыт счет для осуществления предпринимательской деятельности,
или иной кредитной организации)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель <8> ____________________________________________________________
|
Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:
|
|
|
указанный счет является счетом ИП/адвоката/нотариуса, иного физического лица, осуществляющего профессиональную деятельность и ИП/адвокат/нотариус иное физическое лицо, осуществляющее профессиональную деятельность не признан арбитражным судом несостоятельным (банкротом) и в отношении него не введена процедура реализации имущества должника или арбитражным судом не вынесено решение о признании обоснованным заявления о признании банкротом и введении реструктуризации его долгов
|
|
|
указанный счет является основным счетом должника, используемым в ходе банкротства
|
|
|
осуществлена государственная регистрация факта прекращения статуса ИП/адвоката/нотариуса, иного физического лица, осуществляющего профессиональную деятельность, указанный счет открыт НЕ для осуществления предпринимательской/профессиональной деятельности
|
|
|
(выбрать только один из трех вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)
|
|
2.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР") для перечисления возмещения по счетам (вкладам) индивидуальных предпринимателей (ИП), открытым для осуществления предпринимательской деятельности, адвокатов/нотариусов, иных физических лиц, открытым для осуществления профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть):
|
Номер карты "МИР"
|
||||||||||||||||||
Получатель _________________________________________________________
3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в
размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося
возмещения по вкладам. <9>
|
|
Прошу использовать указанные в разделе ____ <10> настоящего заявления банковские реквизиты счета для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.
|
|
|
Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.
|
Банковские реквизиты <11>
(для перечисления денежных средств безналичным путем)
___________________________________________________________________________
(наименование банка, в котором открыт счет)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя <12>
|
|||||||||||||||||||
|
ИНН получателя
|
||||||||||
|
(заполняется при наличии информации)
|
||||||||||
Получатель: <13>
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
┌─┐
│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед
└─┘
вкладчиками.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым
└─┘
осуществлялось возмещение.
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр
└─┘
обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на
следующий номер телефона _________________________
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности
└─┘
банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о
результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр
требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер
телефона _______________________
Приложение:
1. ___________________________;
2. ___________________________;
3. ___________________________.
|
_________________________
(подпись)
|
|
|
"__" _________________ ____ года
(дата подписания заявления)
|
Примечания к заполнению заявления
--------------------------------
<1> При направлении данного заявления по почте к нему прикладывается копия документа, удостоверяющего личность. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 15 000,00 руб. (Пятнадцать тысяч рублей), и в заявлении указан банковский счет лица, не являющегося заявителем или вкладчиком, подлинность подписи на данном заявлении, направляемом по почте, должна быть засвидетельствована нотариусом (в случае отсутствия в населенном пункте нотариуса подлинность подписи на заявлении может свидетельствовать глава местной администрации или специально уполномоченное должностное лицо органа местного самоуправления).
<2> Заявителем может являться вкладчик, законный представитель вкладчика (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), представитель вкладчика, действующий на основании доверенности (доверенностей), наследник (наследники) вкладчика, исполнитель (исполнители) завещания, финансовый управляющий и иные лица, на основании представленных ими документов, удостоверяющих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право заявителя на обращение за возмещением по вкладам и (или) распоряжением денежными средствами.
<3> В случае указания в разделе 1 реквизитов специального счета оператора финансовой платформы, указание СНИЛС является обязательным.
<4> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;
2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, финансовым управляющим).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);
- Ф. И. О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;
- Ф. И. О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.
Во втором случае указываются:
- Ф. И. О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам;
- Ф. И. О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества должника;
3) иная информация.
<5> Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.
Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка-агента, осуществляющего выплату возмещения.
<6> В качестве получателя указывается наименование оператора финансовой платформы, если выплата осуществляется на его специальный счет в пользу вкладчика. ФИО вкладчика, в пользу которого перечисляется выплата на такой специальный счет, указывается в поле "Дополнительная информация".
<7> Раздел 2 заполняется в том случае, если вкладчик имеет в банке счета (вклады), открытые для осуществления предпринимательской (профессиональной) деятельности. Поля ИНН и ОГРНИП являются обязательными для заполнения. Также, если вкладчик имеет в банке счета (вклады) адвоката, нотариуса, иного физического лица, осуществляющего предусмотренную федеральным законом профессиональную деятельность, ИНН является обязательными для заполнения.
<8> Если вкладчик на момент выплаты возмещения является индивидуальным предпринимателем (адвокатом, нотариусом, иным физическим лицом, осуществляющим предусмотренную федеральным законом профессиональную деятельность), денежные средства подлежат перечислению на его банковский счет, открытый в банке или в иной кредитной организации для осуществления предпринимательской или профессиональной деятельности.
<9> Раздел 3 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед вкладчиком превышает сумму причитающегося вкладчику возмещения по вкладам (счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.
<10> В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1 или 2, необходимо указать номер раздела.
<11> В случае если указанные банковские реквизиты изменятся после подачи заявления, заявитель должен уведомить об этом банк, в отношении которого подано данное заявление.
<12> Режимом указанного банковского счета должна быть предусмотрена возможность осуществления операций безналичного пополнения счета.
<13> Получателем может являться третье лицо только в случае представления нотариально удостоверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.
В случае введения в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства денежные средства в ходе расчетов с кредиторами могут быть перечислены только на основной счет должника.