Приложение 10.
|
В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о несогласии с размером возмещения
|
|
наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай
|
|
Фамилия, имя, отчество вкладчика (полностью)
|
|
Число, месяц, год рождения: "__" ________________ ____ года
|
|||
|
Документ, удостоверяющий личность вкладчика:
|
|||
|
вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
|
|||
|
серия ___________ номер ___________________, выдан _________________________
______________________________________________ "__" ______________ ____ года
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
|
|||
|
Адрес регистрации вкладчика по месту жительства:
|
|||
|
(почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
|
|||
|
Адрес для направления почтовых уведомлений:
|
|||
|
(почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
|
|||
|
Контактный телефон:
|
|||
|
Адрес электронной почты:
|
|||
|
В связи с несогласием с размером страхового возмещения, подлежащего выплате в соответствии с реестром обязательств банка перед вкладчиками, направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих требований (прилагаются к заявлению):
|
|||
|
N п/п
|
Номер
|
Дата
|
Номер счета обязательства/требования, к которому относится подтверждающий документ
|
Комментарий
|
|
1
|
||||
|
2
|
||||
|
3
|
||||
|
4
|
||||
|
5
|
||||
|
6
|
|
Указанные документы подтверждают наличие и размер обязательств банка перед вкладчиком (или встречных требований банка к вкладчику), в отношении которых у заявителя имеются разногласия с банком.
|
|
N п/п
|
Номер банковского счета (20 знаков), на котором учитываются обязательства банка перед вкладчиком/встречные требования банка к вкладчику
|
Остаток на счете на дату наступления страхового случая
|
Сумма разногласий
|
||||
|
По данным реестра обязательств банка перед вкладчиками
|
По расчетам заявителя
|
||||||
|
В валюте счета
|
В рублях
(по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
В валюте счета
|
В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
В валюте счета (гр. 3 - гр. 5)
|
В рублях (гр. 4 - гр. 6) (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
Обязательства банка:
|
||||||
|
ИТОГО по обязательствам банка:
|
|||||||
|
Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
|
|
Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).
|
|
|
Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.
|
|
подпись <1>
|
|
|
"__" _______________ ____ года
дата подписания заявления
|
--------------------------------
<1> Собственноручная подпись вкладчика не проставляется в случае представления заявления в Агентство в форме электронного документа, подписанного электронной подписью вкладчика в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи".