Приложение 8.
|
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии с размером возмещения
(для физического лица)
___________________________________________________________________________
наименование банка - участника системы обязательного
страхования вкладов
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
Число, месяц, год рождения "__" _____________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
серия ______________ номер ________________, выдан ________________________
________________________________________________"__" ____________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
___________________________________________________________________________
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
(почтовый индекс, страна
(для международных
почтовых уведомлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица,
дом, строение, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате в
соответствии с реестром обязательств банка, направляю дополнительные
документы, подтверждающие обоснованность моих требований:
1. ________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
2. ________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
3. ________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
Дополнительные документы прилагаются.
Перечень взаимных обязательств на дату наступления страхового случая и
расчет страхового возмещения приведен в заявлении.
Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.
|
Перечень обязательств банка перед вкладчиком:
|
||
|
N п/п
|
Номер и дата договора банковского вклада (счета)
|
Размер обязательства банка по вкладу (в валюте обязательства)
|
|
Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):
|
||
|
N п/п
|
Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство
|
Размер обязательства (в валюте обязательств)
|
Сумма возмещения (по расчетам заявителя) всего: _ руб. _ коп., в том числе: сумма вклада ___________ руб. __ коп.; проценты по вкладу _________________ руб. __ коп. Дополнительная информация <1> ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
|
Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).
|
|
|
Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления.
|
|
_________________________
подпись
|
|
|
"__" _________________ ____ года
дата подписания заявления
|
--------------------------------
<1> Данный раздел заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);
2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, финансовым управляющим).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);
Во втором случае указываются:
- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально удостоверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам. Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика;
- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества.