Генеральному директору
страховой компании
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указываются почтовый индекс и адрес)
_____________________________________
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(занимаемая должность, фамилия, имя, отчество погибшего)
___________________________________________________________________________
Свидетельство о праве на наследство прилагается.
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются номер отделения банка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
Подпись заявителя _____________
Подпись _______________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)
М.П.