Приложение 10. Приказ ФСТ России от 12.12.2011 N 796-э (ред. от 24.09.2013) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по тарифам государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.02.2012 N 23289)

На бланке ФСТ России

                     ВЫПИСКА <*> N ___________________
           из Федерального информационного реестра гарантирующих
                     поставщиков и зон их деятельности

1. Выписка составлена по состоянию на _____________________________________
                                                     (дата)
2. Наименование юридического лица _________________________________________
                                      (полное наименование организации)
3. Юридический адрес ______________________________________________________
4. Регистрационный номер в Реестре ________________________________________
5. Решение о включении в Реестр ___________________________________________
6. Решение об исключении из Реестра (в соответствующих случаях) ___________
7. Уведомление ____________________________________________________________
                     (дата и номер уведомления о включении в Реестр)
8. Границы зоны деятельности гарантирующего поставщика ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Срок деятельности в качестве гарантирующего поставщика _________________
___________________________________________________________________________

    _____________ ________________
      (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.