Рекомендуемый образец На бланке организации
Анкета
1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.
2. Место нахождения хозяйствующего субъекта, почтовый адрес, телефон,
факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.
3. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего субъекта, его
рабочий телефон, факс.
4. Протокол, решение либо иной документ, подтверждающий полномочия
руководителя хозяйствующего субъекта - заявителя.
5. Банковские
реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.
6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.
7. Перечень субъектов Российской Федерации, в котором хозяйствующий
субъект осуществляет регулируемые виды деятельности, с указанием того, в
каком из субъектов Российской Федерации осуществляется тот или иной
регулируемый вид деятельности.
8. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии соответствующего
регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию (в случае, если
регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).
9. Фамилия, имя, отчество, адрес, телефон, факс, должность
должностного лица (контактного лица) хозяйствующего субъекта, с которым
могут связаться сотрудники ФСТ России.
______________________________________________________ _________ (________)
(должность руководителя хозяйствующего (подпись) (Ф.И.О.)
субъекта - заявителя)
М.П.
"__" _______ 20__ г.