┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование экспедиционного учреждения) │
│ │
│ ВЕДОМОСТЬ │
│ │
│регистрации принятого тиража за "__" ____________________________ 19__ г.│
│ │
│Наименование издания ____________________________________________________│
│ │
│Тираж к приему за сутки _________________________________________________│
│ │
│ ПРИНЯТО │
│ │
│───────┬─────────────────┬────────┐ ┌─────┬─────────────────┬───────────│
│ Час. │ Кол-во экземпл. │Подпись │ │Час. │ Кол-во экземпл. │ Подпись │
│ мин. │ или пачек │ │ │мин. │ или пачек │ │
│───────┼─────────────────┼────────┤ ├─────┼─────────────────┼───────────│
│ │ │ │ │ │ │ │
│───────┼─────────────────┼────────┤ ├─────┼─────────────────┼───────────│
│ │ │ │ │ │ │ │
│───────┼─────────────────┼────────┤ ├─────┼─────────────────┼───────────│
│ │ │ │ │ │ │ │
│───────┼─────────────────┼────────┤ ├─────┼─────────────────┼───────────│
│ │ │ │ │ │ │ │
│───────┼─────────────────┼────────┤ ├─────┼─────────────────┼───────────│
│ │ │ │ │ │ │ │
│───────┴─────────────────┴────────┘ └─────┴─────────────────┴───────────│
│ │
│Представитель типографии ______________________________________________│
│ (должность, подпись) │
│ │
│Представитель │
│экспедиционного учреждения ______________________________________________│
│ (должность, подпись) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘