Приложение 7. к Порядку (пп. 7, 25) | Форма
Заявление
на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,
изыскательскую и иную деятельность в российской части вод
пограничных рек, озер и иных водных объектов, в пределах
которых установлен пограничный режим
Прошу выдать разрешение на ________________________________________________
(наименование промысловой деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место (район) осуществления промысловой деятельности ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.
Время осуществления промысловой деятельности:
круглосуточно, в светлое время суток, с __ ч. __ мин. по __ ч. __мин.
(нужное подчеркнуть (заполнить)
Количество участников _____________________________________________ человек
(цифрой и прописью)
согласно прилагаемому списку.
Промысловые и иные суда, другие средства __________________________________
(тип, название, заводской номер
___________________________________________________________________________
(при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии),
___________________________________________________________________________
тип и мощность двигателя (при наличии), позывной сигнал (при наличии); тип,
___________________________________________________________________________
марка, модель, государственный регистрационный номер и цвет транспортного
___________________________________________________________________________
средства и (или) государственный регистрационный номер прицепа
или полуприцепа (при использовании)
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный
летательный аппарат, не имеющий механического привода:
___________________________________________________________________________
(тип, заводской (серийный) номер, государственный и регистрационный
___________________________________________________________________________
опознавательный знак (учетный опознавательный знак, бортовой номер)
___________________________________________________________________________
(при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения фото-,
видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)
Лицо, ответственное за осуществление промысловой деятельности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения, количество полных лет ______________________________________
|
Гражданин Российской Федерации
|
Иностранный гражданин
|
Лицо без гражданства
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
||
Гражданство (подданство) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
Абонентский номер телефона ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
___________________________________________________________________________
дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Сведения об юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе
___________________________________________________________________________
фирменное наименование - для юридического лица;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального
предпринимателя)
ИНН (при наличии) _____________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Абонентский номер телефона ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Сведения о законном представителе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
|
Гражданин Российской Федерации
|
Иностранный гражданин
|
Лицо без гражданства
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
||
Гражданство (подданство) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
Абонентский номер телефона ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
___________________________________________________________________________
дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):
личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)
почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
|
Заявитель
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
|||
|
М.П. (при наличии)
|
||||
|
Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы должностного лица)
|
|||