______________________________ Начальнику структурного
наименование территориального подразделения территориального органа
органа ФМС России ФМС России
регистрационный номер ________
Сообщаю, что решением _________________________________________________
(указать полномочный орган, принявший решение,
дату принятия решения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)
принял(а) гражданство Российской Федерации/прекратил(а) гражданство
Российской Федерации/заявление отклонено/ранее принятое решение
отменено (ненужное зачеркнуть) на основании _______________________________
(указать пункт, часть, статью)
Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской
Федерации"/международного договора ______/.
Прошу _________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
ознакомить с принятым решением/вручить справку о прекращении
гражданства Российской Федерации/до "__" __________ 20__ г. и оформить
паспорт гражданина Российской Федерации/вид на жительство/в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Начальник территориального органа ФМС России
_______________________________________ ____________________
(специальное звание, фамилия, инициалы) (подпись)
"__" ________________ 20__ г. М.П. <1>
--------------------------------
<1> Проставляется печать территориального органа.
--------------------------- линия отрыва --------------------------------
подлежит возврату после документирования
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя в именительном падеже заполняются
разборчивым почерком)
с принятым решением ознакомлен/справку о выходе из гражданства Российской
Федерации получил/
"__" _____________ 20__ г. ___________________
(подпись)
Выдан ___________________________ серия __________________ номер __________
(вид документа)
Внесены изменения в _________________ серия ______________ номер __________
(вид документа)
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
_____________________________________________________________ ___________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника) (подпись)